右美托咪啶復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯在30例斷指再植術(shù)中的應(yīng)用

江 恬，黃紅芳

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226000）

斷指再植術(shù)是一種精細手術(shù)，手術(shù)時間長，要求患者絕對安靜。臂叢神經(jīng)阻滯起效快、鎮(zhèn)痛完善、操作簡便，對循環(huán)、呼吸功能影響小，臨床上此類手術(shù)常選用這種麻醉方法［1］。但是由于患者意識清醒，許多人會感到緊張、恐懼，造成嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，而應(yīng)激反應(yīng)可引起兒茶酚胺的釋放，導(dǎo)致血管攣縮和血液高凝，影響斷指再植成活率。故對此類患者術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，可提高麻醉質(zhì)量，改善預(yù)后［2］。右美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一種新型高選擇性α2腎上腺受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感而無呼吸抑制作用，能在增加圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，減少麻醉及鎮(zhèn)靜用藥［3］。本研究對斷指再植術(shù)患者分別使用Dex和丙泊酚鎮(zhèn)靜，觀察患者生命體征的變化和鎮(zhèn)靜情況，旨在為臨床藥物的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2010年3月，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（american society of anesthesiologists，ASA）根據(jù)病情分級為Ⅰ～Ⅱ級，在本院急診手術(shù)室行斷指再植術(shù)患者60例，年齡18～56歲，體質(zhì)量45～73kg。無嚴重的呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病，無麻醉鎮(zhèn)痛藥成癮史，術(shù)前1周無鎮(zhèn)靜藥物使用史。隨機分為Dex組和丙泊酚組各30例。兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別比、手術(shù)時間和ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Dex組給予Dex負荷量1.0μg／kg微量泵15min注入，后給予維持量0.5μg／（kg·h）；丙泊酚組按血漿靶濃度1～2μg／mL靶控輸注丙泊酚。記錄神經(jīng)阻滯前（T0）、阻滯后（T1）、用藥后10min（T2）、用藥后30min（T3）、用藥后1h（T4）、用藥后2h（T5）的循環(huán)呼吸和鎮(zhèn)靜（Ramsay評分）效果。

1.2 麻醉方法 所有患者麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1g。入室后常規(guī)開放靜脈，面罩吸氧，監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）和呼吸頻率（respiratory rate，RR）。選擇肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，尋找異感后注入0.5%羅哌卡因20～25mL，10～15min確定麻醉效果。若麻醉效果滿意，且無血流動力學(xué)紊亂，則開始施行鎮(zhèn)靜。Dex組給予Dex（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：09112443）負荷量1.0μg／kg微量泵15min注入，后給予維持量0.5μg／（kg·h）；丙泊酚組給予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號：0908006）按血漿靶濃度1～2μg／mL靶控輸注。術(shù)畢送入麻醉后恢復(fù)室。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時點的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者不同時間點循環(huán)、呼吸指標和Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點循環(huán)、呼吸指標和Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況比較（±s）

＊：P＜0.05，與T0時點比較；△：P＜0.05，Dex組比較。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5.0 95.0±7.0丙泊酚組 100.0±7.0 94.0±10.0 85.0±9.0 76.0±8.0＊ 79.0±8.0＊ 81.0±6.0＊HR Dex組 88.0±9.0 81.0±13.0 78.0±11.0 72.0±12.0＊ 69.0±7.0＊ 70.0±9.0＊丙泊酚組 87.0±13.0 79.0±8.0 77.0±10.0 73.0±11.0＊ 67.0±13.0＊ 64.0±15.0＊RR Dex組 18.0±4.0 17.0±5.0 15.0±9.0 15.0±5.0 16.0±6.0 16.0±4.0丙泊酚組 17.0±6.0 16.0±5.0 12.0±7.0 10.0±3.0＊△ 12.0±3.0＊△ 11.0±6.0＊△SpO2 Dex組 97.0±3.0 97.0±2.0 95.0±4.0 93.0±3.0 93.0±5.0 94.0±4.0丙泊酚組 96.0±4.0 96.0±3.0 92.0±5.0 91.0±3.0 92.0±3.0 93.0±3.0 Ramsay評分 Dex組 1.6±0.4 1.8±0.2 3.1±0.8 4.1±0.6＊ 4.1±0.8＊ 4.2±0.6＊丙泊酚組 1.7±0.2 1.7±0.3 3.2±0.5＊ 4.0±0.8＊ 4.2±0.4＊ 4.3±0.3 MAP Dex組 99.0±8.0 96.0±4.0 92.0±6.0 87.0±8.0 93.0±10＊

2 結(jié) 果

2.1 T3～T5時丙泊酚組平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）顯著低于T0時（P＜0.05）。T3～T5時Dex組和丙泊酚組HR顯著慢于T0時（P＜0.05）。T3～T5時丙泊酚組RR比T0時明顯減慢（P＜0.05），且顯著低于同時點Dex組（P＜0.05），見表1。

2.2 T2～T5時Dex組和丙泊酚組Ramsay評分顯著高于T0時（P＜0.05）。兩組患者SpO2雖下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

臂叢神經(jīng)阻滯后，應(yīng)激反應(yīng)很大程度與心理應(yīng)激相關(guān)。過強的應(yīng)激反應(yīng)會對循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、凝血和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，干擾手術(shù)的順利進行，引起術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)的預(yù)后［4］。適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可消除其心理壓力，抑制應(yīng)激反應(yīng)，對改善斷指再植的預(yù)后很重要。過去傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物很多，如丙泊酚，但是容易引起呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制，不利于術(shù)中安全。

Dex是一種強效、高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，與α2受體的結(jié)合力比α1受體強1 600余倍，與α2腎上腺素受體的親和力是可樂定的8倍［5－6］；對α2受體具有更強的內(nèi)在活性，更短的分布半衰期（約6min）和清除半衰期（約2h）［7］。由于其有獨特的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用而逐漸應(yīng)用于臨床麻醉中。1999年美國食品藥品管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準其應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房鎮(zhèn)靜，2008年FDA批準用于非插管患者在手術(shù)和其他操作中的鎮(zhèn)靜。Dex與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物（如咪達唑侖、丙泊酚等）的作用機制有明顯的不同。Dex產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用的關(guān)鍵部位是籃斑核，而不是大腦皮層。脊髓是Dex的主要鎮(zhèn)痛部位，其通過激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素等血漿兒茶酚胺的釋放，并終止疼痛信號的傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抑制交感神經(jīng)活動等效應(yīng)［8］。

Dex對血壓呈雙向作用，有劑量依賴性，也受給藥速度的影響［9］?？焖佥斪ex可引起短暫的高血壓，反射性降低心率，這主要是直接激活血管平滑肌突觸后α2腎上腺素能受體產(chǎn)生的血管收縮作用［10］。接著持續(xù)輸注引起的低血壓是因作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，產(chǎn)生抗交感和增加迷走神經(jīng)活性的作用［11］。根據(jù)FDA推薦劑量［12］，結(jié)合臨床經(jīng)驗，本研究采用負荷量1.0μg／kg，微量泵15min內(nèi)緩慢注入，后給予維持量0.5 μg／（kg·h）。選擇持續(xù)緩慢靜脈輸注方法有效地避免了心血管系統(tǒng)發(fā)生不良反應(yīng)。結(jié)果顯示Dex組在用藥后各時點的MAP僅有輕度下降，均維持在正常范圍內(nèi)。有研究證實［13］，Dex有輕微呼吸抑制作用，其表現(xiàn)為輕微降低靜息每分鐘通氣量，潮氣量降低，而呼吸頻率幾乎無變化，其抑制程度比丙泊酚及咪達唑侖明顯減輕，且與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥無協(xié)同作用［14］。在本研究中，Dex組的SpO2和RR在用藥后出現(xiàn)了輕微的下降，并未引起明顯的呼吸抑制，無需特別處理。

丙泊酚是一種速效靜脈全身麻醉藥，具有起效快而平穩(wěn)，蘇醒快且腦功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。有研究發(fā)現(xiàn)，在以Ramsay和腦電雙頻指數(shù)評價鎮(zhèn)靜深度時，Dex與丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果相似［15］。本研究中，兩組同時點的Ramsay評分證明，兩種藥物均能提供滿意的鎮(zhèn)靜效果。但丙泊酚在提供滿意鎮(zhèn)靜的同時常常會引起循環(huán)和呼吸抑制。本研究中丙泊酚組在用藥后的多個時點出現(xiàn)了MAP、HR和RR的明顯下降。此缺點明顯增加了麻醉的風(fēng)險性，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

綜上所述，Dex是一種新型、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，其在提供滿意的鎮(zhèn)靜效果的同時還具有以下優(yōu)點：作用時間相對較短，可控性好；具有抗焦慮作用；血流動力學(xué)穩(wěn)定；對呼吸抑制作用??；在維持鎮(zhèn)靜同時保持一定的可喚醒能力。因Dex的抗交感作用可引起心動過緩、血壓下降，在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意控制注藥速度及藥物的濃度，密切注意循環(huán)系統(tǒng)的變化，隨時調(diào)整劑量，防止發(fā)生不良反應(yīng)。

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