早期微孔手術(shù)對(duì)30例腦出血后繼發(fā)性腦損傷和預(yù)后的影響

張清濤，宋春旺，汪 峰，程 遠(yuǎn)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科 400010）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一類(lèi)極具破壞性、病死率和致殘率極高的出血性腦血管性疾病，全世界每年患病人口超過(guò)千萬(wàn)［1－2］。其危害主要?dú)w因于發(fā)病時(shí)出血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的破壞性損傷和血腫代謝產(chǎn)物引起的繼發(fā)性腦損傷［3－4］，而腦水腫是繼發(fā)性腦損傷的重要病理過(guò)程，也是導(dǎo)致腦出血后病情惡化的重要因素［5－6］。HICH手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，更重要的是阻斷和減少引起繼發(fā)性腦損傷的病理毒性因子。以往研究主要是通過(guò)體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)上述理論，本文在嚴(yán)格篩選病例基礎(chǔ)上，應(yīng)用腦水腫相對(duì)增量（relative growth of perihematomal edema volume，RE）和日常生活活動(dòng)量表，觀察微孔血腫穿刺引流術(shù)對(duì)HICH患者RE和神經(jīng)功能早、中期預(yù)后的影響，并進(jìn)一步分析其相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2010年6月本院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者60例。分為保守組（30例），其中男12例，女18例，平均年齡（58.53±12.76）歲；微孔組（30例），其中男15例，女15例，平均年齡（55.17±14.98）歲。兩組患者的一般資料比較見(jiàn)表1。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合第4屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病12h內(nèi)入院，CT證實(shí)為基底節(jié)出血；（3）血腫量18～32mL；（4）有明顯神經(jīng)功能障礙（偏癱、失語(yǔ)）；（5）入院第6～8、12～16及19～23天均行頭部CT檢查；（6）隨訪時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血腫破入腦室伴腦室積血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)多發(fā)出血；（2）臨床體征較輕（癱瘓側(cè)肢肌力4級(jí)及以上、優(yōu)勢(shì)半球出血但Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言功能評(píng)分大于4分）；（3）創(chuàng)傷、吸毒、服用抗凝藥物、血液系統(tǒng)疾病等引發(fā)的顱內(nèi)出血；（4）具有嚴(yán)重心、肺功能障礙者；（5）治療或隨訪期間再出血患者；（6）失訪、死亡者。

1.2 治療方法 所有患者入院后予常規(guī)控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、防治感染等治療［7］。微孔組于入院后24h內(nèi)采用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針按“顱內(nèi)血腫微孔穿刺引流操作常規(guī)”行微孔穿刺清除血腫［8］。首次清除血腫量不大于術(shù)前CT血腫計(jì)算量的50%，當(dāng)殘余血腫量小于術(shù)前20%時(shí)即拔針。兩組患者均于入院后第7～21天時(shí)給予早期康復(fù)治療，康復(fù)次數(shù)為5～20次。

1.3 療效評(píng)價(jià) 均使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的16排螺旋CT進(jìn)行檢查，并使用其自帶DICOM軟件和多田公式測(cè)量血腫和水腫血腫復(fù)合物體積。采用日常生活活動(dòng)量表對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。血腫或血腫水腫復(fù)合物體積均按多田公式計(jì)算：π／6長(zhǎng)軸×短軸×出血層面或水腫層面高度，水腫量＝血腫水腫復(fù)合體量－血腫量；日常生活活動(dòng)量表增量（BS）＝第n天日常生活活動(dòng)量表－入院日常生活活動(dòng)量表；第n天RE＝（第n天水腫量－入院水腫量）／入院血腫量。

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

表1 兩組患者的一般資料比較（±s）

組別 入院時(shí)舒張壓（mm Hg） 意識(shí)（分） GCS評(píng)分（分） 血腫量（mL） 血糖（mmol／L） 白細(xì)胞（×109／L）入院日常生活活動(dòng)量表（分）保守組 108.67±14.34 2.10±0.55 11.43±2.86 23.10±6.77 6.85±1.26 8.75±2.26 33.03±7.20微孔組 102.37±14.09 2.67±0.71 9.63±2.76 27.43±10.51 6.48±1.28 10.26±3.50 26.83±7.06

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS8.0USA軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，相關(guān)性研究分別采用相關(guān)性、簡(jiǎn)單線性回歸和多重線性回歸分析，計(jì)量資料之間比較均采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

入院后第1、2、3周RE比較見(jiàn)表2。不同時(shí)間點(diǎn)RE與BS的相關(guān)性比較見(jiàn)表3。以第3周BS為因變量，第1、2、3周的RE為自變量進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析見(jiàn)表4和圖1。以第3個(gè)月BS為因變量，第1、2、3周的RE為自變量進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析見(jiàn)表5和圖2。

表2 入院后第1、2、3周RE比較±s）

表2 入院后第1、2、3周RE比較±s）

＊：P＜0.05，與保守組比較。

組別 第1周 第2周 第3周0.472±0.232 0.338±0.292 0.067±0.205微孔組 0.162±0.374＊ 0.026±0.367＊ 0.087±0.337保守組＊

表3 不同時(shí)間點(diǎn)RE與BS的相關(guān)性比較

表4 以第3周BS為基因量，第1、2、3周的RE為自變量進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析

圖1 以第2周RE為自變量和第3周BS為因變量的簡(jiǎn)單線性回歸分析

表5 以第3個(gè)月為基因量，第1、2、3周的RE為自變量進(jìn)行簡(jiǎn)單線性回歸分析

圖2 以第3周RE為自變量和第3個(gè)月BS為因變量的簡(jiǎn)單線性回歸分析

3 討 論

有關(guān)自發(fā)性腦出血的外科干預(yù)一直存在爭(zhēng)議，包括近期國(guó)內(nèi)外針對(duì)HICH的手術(shù)指南認(rèn)為幕上血腫手術(shù)指征血腫體積需大于30mL，但臨床發(fā)現(xiàn)位于基底節(jié)的30mL左右的血腫經(jīng)保守治療，仍有相當(dāng)部分患者遺留重殘。而采用骨瓣成形開(kāi)顱術(shù)雖可以清除血腫，有效降低顱內(nèi)壓，但對(duì)正常腦組織的創(chuàng)傷較大，反而加重了術(shù)后腦水腫的發(fā)生，不利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。微孔手術(shù)以其創(chuàng)傷極小，又可有效清除血腫，減輕血腫的占位效應(yīng)及其繼發(fā)性損害，已逐漸被接受和采用。

有研究證實(shí)，腦水腫是影響HICH預(yù)后的重要因素，凝血酶是腦出血后腦水腫形成中較為重要的物質(zhì)［9－11］。凝血酶對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用和對(duì)血腦屏障的破壞可能是腦出血后腦水腫形成的重要機(jī)制之一。紅細(xì)胞的分解產(chǎn)物如血紅蛋白和ADP等在腦出血后腦水腫形成的中、晚期起重要作用［12］。來(lái)源于血腫的血漿蛋白質(zhì)，聚積于血腫周?chē)踪|(zhì)并迅速引起血腫周?chē)X水腫［13］。血腫邊緣缺血的高峰期是出血后的早期，而再灌注損傷是血腫邊緣水腫形成的發(fā)病機(jī)制之一［14］。本研究證實(shí)，自發(fā)性腦出血的微孔手術(shù)能早期及時(shí)清除血腫。早期腦水腫的形成主要?dú)w因于血腫占位效應(yīng)和血凝塊回縮，血漿蛋白和纖維蛋白滲出改變血腫周?chē)z體滲透壓所致，前3d腦水腫呈逐漸增加趨勢(shì)，大部分在第3～7天達(dá)到高峰，微孔手術(shù)在腦水腫高峰期前通過(guò)減小血腫量，可明顯緩解腦水腫，幫助患者意識(shí)、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)等神經(jīng)功能早期恢復(fù)，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。而遲發(fā)性腦水腫與缺血后再灌注和血塊繼續(xù)收縮凝血酶生成及紅細(xì)胞降解有關(guān)。微孔手術(shù)治療HICH的目的即在腦水腫高峰期前通過(guò)減少血腫體積以減輕其對(duì)正常腦組織的機(jī)械壓迫，改善局部循環(huán)，減少血細(xì)胞分解產(chǎn)物，減輕血腫導(dǎo)致的一系列繼發(fā)性損傷，從而減輕腦水腫的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)RE越小，BS越高；治療3周及3個(gè)月后，微孔組BS明顯高于保守組；入院后第1、2、3周微孔組的意識(shí)、GCS評(píng)分、肢體活動(dòng)及語(yǔ)言評(píng)分增量明顯高于保守組，通過(guò)以上統(tǒng)計(jì)學(xué)分析證實(shí)微孔手術(shù)治療可通過(guò)減輕RE明顯改善HICH預(yù)后。故認(rèn)為對(duì)于中小量高血壓基底節(jié)血腫（18～32mL）采用微孔引流術(shù)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療，可以降低RE，促進(jìn)患者意識(shí)及神經(jīng)功能的早期恢復(fù)，改善預(yù)后。

綜上所述，微孔穿刺引流術(shù)為簡(jiǎn)單、易行、創(chuàng)傷小、局部麻醉對(duì)患者生理狀態(tài)影響較小、并發(fā)癥發(fā)生率低的一種手術(shù)方式，對(duì)于中小量血腫的早期穿刺引流能夠減輕繼發(fā)性損傷，減輕腦水腫及RE，降低病殘率，提高患者生活質(zhì)量，明顯縮短患者住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用。為保證血腫穿刺的準(zhǔn)確性，可以進(jìn)行立體定向穿刺。因本研究病例數(shù)目有限，對(duì)于出血部位統(tǒng)歸為基底節(jié)，未進(jìn)一步劃分為內(nèi)囊、殼核、外囊、尾狀核等出血，未對(duì)是否為優(yōu)勢(shì)半球出血進(jìn)行更為系統(tǒng)的研究，且未對(duì)微孔組使用尿激酶等藥物進(jìn)行相關(guān)性研究，導(dǎo)致出現(xiàn)在語(yǔ)言及肢體癱瘓恢復(fù)的數(shù)值增量雖微孔組較保守組增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)本研究3個(gè)月以后回訪資料不全，未能對(duì)患者遠(yuǎn)期恢復(fù)情況進(jìn)行跟蹤等，故其結(jié)論還需大規(guī)模多中心前瞻性研究證實(shí)。

［1］ Qureshi AI，Tuhrim S，Broderik JP，et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage［J］.N Engl J Med，2001，311（19）：1450－1460.

［2］ Flaherty ML，Haverbusch M，Sekar P，et al.Long term mortality after intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2006，66（8）：1182－1186.

［3］ Castillo J，Davalos A，Alvarezsabin J，et al.Molecular signatures of brain injury after intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，2002，58（4）：624－629.

［4］ Hua Y，Xi G，Keep RF，et al.Complement activation in the brain after experimental intracerebral hemorrhage［J］.Neurosurgery，2000，92（6）：1016－1022.

［5］ Zazulia AR，Diringer MN，Derdeyn CP，et al.Progression of mass effect after intracerebral hemorrhage［J］.Stroke，1999，30（6）：1167－1173.

［6］ Inaji M，Tomita H，Tone O，et al.Chronological changes of perihematomal edema of human intracerebral hematoma［J］.Acta Neruochir Suppl，2003，86（3）：445－448.

［7］ 陽(yáng)清偉，劉鳴.腦出血治療指南及臨床研究證據(jù)［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29（6）：82－84.

［8］ 呂涌濤，張化一.微創(chuàng)清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血的簡(jiǎn)易三維立體定位方法［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001，21（2）：106－108.

［9］ Lee KR，Betz AL，Keep RF，et al.Intracerebral infusion of thrombin as a cause of brain edema［J］.J Neurosurg，1995，83（6）：1045－1050.

［10］Lee KR，Colon GP，Betz AL，et al.Edema from intracerebral hemorrhage：the role of thrombin［J］.J Neurosurg，1996，84（1）：91－96.

［11］Lee KR，Kawai N，Kim S，et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage：effects of thrombin on cerebral blood flow，blood－brain barrier permeability，and cell survival in a rat model［J］.J Neurosurg，1997，86（2）：272－278.

［12］Xi G，Keep RF，Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J Neurosurg，1998，89（6）：991－996.

［13］Wagner KR，Xi G，Hua Y，et al.Lobar intracerebral hemorrhage model in pigs：rapid edema development in perihematomal white matter［J］.Stroke，1996，27（3）：490－497.

［14］Mayer SA，Lignelli A，F(xiàn)ink ME，et al.Perilesional blood flow and edema formation in acute intracerebral hemorrhage：a SPECT study［J］.Stroke，1998，29（9）：1791－1798.