妊娠合并血小板減少105例臨床分析

黃 鑫，朱 艷，黃 達(dá)，余宏男

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧錦州121000；2.河北省廊坊市管道局總醫(yī)院保健中心 065000；3.河北省廊坊市管道局總醫(yī)院人事勞資處 065000）

妊娠合并血小板減少105例臨床分析

黃 鑫1，朱 艷1，黃 達(dá)2，余宏男3

（1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧錦州121000；2.河北省廊坊市管道局總醫(yī)院保健中心 065000；3.河北省廊坊市管道局總醫(yī)院人事勞資處 065000）

目的探討妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制及圍生期處理方法。方法對(duì)105例妊娠合并血小板減少患者的臨床資料作回顧性研究。結(jié)果出現(xiàn)妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT）55例，特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）19例，妊娠期高血壓疾病先兆子癇（PIH）37例，肝病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。其中剖宮產(chǎn)65例，占61.9%；陰道分娩40例，占38.1%。結(jié)論P(yáng)AT一般發(fā)生在妊娠晚期，以PAT最常見(jiàn)，產(chǎn)前適當(dāng)提高血小板水平，可以減少并發(fā)癥發(fā)生。

妊娠；血小板減少；妊娠結(jié)局

血小板減少在孕婦中較常見(jiàn)，處理不當(dāng)會(huì)對(duì)分娩及母兒造成不利影響。妊娠相關(guān)性血小板減少癥（PAT）可由多種內(nèi)科或妊娠并發(fā)癥引起，麻醉的選擇和產(chǎn)科處理對(duì)母兒的結(jié)局影響較大，加強(qiáng)圍生期處理是獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。本文對(duì)妊娠合并血小板減少的105例患者進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005～2010年遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的妊娠合并血小板減少患者105例，年齡20～40歲，平均25.3歲，孕周（28＋2）～（40＋1）周，產(chǎn)次0～2次，初產(chǎn)婦82例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，雙胎3例，無(wú)臨床癥狀91例，偶爾鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑9例，有出血傾向5例，血小板減少時(shí)間，中孕21例，晚孕84例，孕期血小板最低值小于30×109／L 21例，（30～50）×109／L 51例，大于50×109／L 33例。PAT 55例，特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）19例，妊娠期高血壓疾病先兆子癇（PIH）37例，肝病3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。

1.2 診斷和觀察指標(biāo) 孕期2次以上血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)小于100×109／L可確診。血小板減少：血小板計(jì)數(shù)（50～100）×109／L為輕度減少，（30～50）×109／L為中度減少，小于30×109／L為重度減少。血小板計(jì)數(shù)及分組按孕期血小板計(jì)數(shù)最低值將105例患者分為3組，A組：（10～30）×109／L，共21例，占20%；B組：（30～50）×109／L，共51例，占48.6%；C組：（50～100）×109／L，共33人，占31.4%。ITP：孕前無(wú)血小板減少病史，孕期首次出現(xiàn)血小板減少，抗血小板抗體陰性，血象除了血小板減少外無(wú)異常，孕期恢復(fù)正常；ITP：孕前孕后血液科明確診斷；產(chǎn)后出血：產(chǎn)后24h出血量大于500mL；新生兒窒息：新生兒出生Apgar評(píng)分小于7分［1－5］。包括病因的治療及提升血小板的治療。（1）糖皮質(zhì)激素的治療：應(yīng)用潑尼松40～100mg／d，治療5～7d，本組共有13例（均為ITP患者，血小板計(jì)數(shù)小于50×109／L的10例，血小板計(jì)數(shù)大于50×109／L的3例）接受激素治療，12例見(jiàn)效，1例無(wú)效。療效標(biāo)準(zhǔn)參照第二屆全國(guó)血液病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)。（2）免疫球蛋白治療：1例激素?zé)o效者接受免疫球蛋白治療［6－8］，用法400mg·kg－1·d－1，應(yīng)用5d，血小板上升至60×109／L。（3）支持治療：分娩前輸注血小板10～20U者50例，血小板上升至大于50×109／L者48例，2例血小板無(wú)變化，再次準(zhǔn)備血小板20U，新鮮血漿400 mL手術(shù)同時(shí)輸注。因情況緊急來(lái)不及輸注血小板而僅輸新鮮血漿400～800mL者9例。剖宮產(chǎn)選用椎管內(nèi)麻醉24例，41例全麻，所有病例均未發(fā)生麻醉并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期血小板減少的發(fā)生率 本研究期間，分娩的產(chǎn)婦共計(jì)1 239例，發(fā)生血小板減少105例，占8.5%，見(jiàn)表1。

2.2 妊娠合并血小板減少與產(chǎn)后出血及分娩方式的關(guān)系105例患者中平均產(chǎn)后出血量為170mL，8例出現(xiàn)產(chǎn)后出血（7.6%）其中陰道分娩者1例，剖宮產(chǎn)者7例，其產(chǎn)后出血發(fā)生的比例分別為2.5%和10.8%，陰道分娩與剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血發(fā)生比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 分娩方式 105例患者有65例剖宮產(chǎn)，全部病例均在胎兒娩出后立即靜脈注射縮宮素20單位，其中7例產(chǎn)后出血達(dá)1 000mL，術(shù)中給予縮宮素20單位，米索200μg，再予縮宮素20單位維持靜點(diǎn)，占65例剖宮產(chǎn)中10.8%。自然分娩中有1例血小板計(jì)數(shù)為3×109／L，入院時(shí)已經(jīng)宮口開(kāi)全，未來(lái)得及剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后出血不多，24h后死于腦出血；1例血小板計(jì)數(shù)為56×109／L，分娩后陰道流血800mL，按摩子宮，給予縮宮素并輸血小板及血漿后好轉(zhuǎn)。

表1 妊娠期血小板減少的發(fā)生情況（n）

2.4 新生兒情況 105例患者中，中孕妊娠期高血壓疾病死胎患者13例；中孕妊娠期高血壓疾病或心力衰竭不能繼續(xù)妊娠，剖宮產(chǎn)終止妊娠，新生兒死亡9例；晚孕有存活能力新生兒83例。無(wú)1例顱內(nèi)出血，也無(wú)明顯出血傾向，新生兒窒息11例，其中1分鐘Apgar評(píng)分：0～3分7例，4～7分4例。3例考慮窒息原因?yàn)檠蛩^(guò)少，胎兒宮內(nèi)窘迫；8例為麻醉藥物引起呼吸抑制，經(jīng)積極清理呼吸道、心肺復(fù)蘇搶救均存活，無(wú)后遺癥。

3 討 論

3.1 機(jī)制 妊娠合并血小板減少分為急性型與慢性型。急性型好發(fā)于兒童，慢性型多見(jiàn)于成年女性；慢性型與自身免疫因素有關(guān)，80%～90%患者血液中可測(cè)到血小板相關(guān)免疫球蛋白（pAIg），包括 pA－IgG、pA－IgM、pA－C3，當(dāng)結(jié)合了這些抗體的血小板經(jīng)脾、肝時(shí)，可經(jīng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞，使血小板減少［9－11］。

3.2 血小板減少的原因 妊娠合并血小板減少的原因較多，其中PAT較為多見(jiàn)。PAT又稱(chēng)為良性妊娠性血小板減少，指妊娠前無(wú)血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值水平（小于100×109／L），抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，PAT是一種正常妊娠的生理現(xiàn)象，可能與血液稀釋?zhuān)ケP(pán)循環(huán)中血小板破壞過(guò)多有關(guān)。妊娠合并ITP也較常見(jiàn)，ITP是一種自身免疫疾病，主要是脾臟產(chǎn)生一種抗血小板的特異抗體，促進(jìn)血小板的破壞。血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是另一種較為常見(jiàn)的原因，有研究表明先兆子癇患者約有1／3在妊娠24周后合并TTP［4，8］。本研究中，PAT占52.4%，ITP占18.1%，TTP占35.2%。本院的妊娠合并血小板減少癥的發(fā)病率明顯高于其他報(bào)道，分析其原因?yàn)檫|西地區(qū)合并癥及危重癥較集中在本院救治的原因，其中PIH前期占比例稍高。

3.3 妊娠期血小板減少的處理 對(duì)妊娠期血小板減少的治療除應(yīng)密切注意血小板計(jì)數(shù)的變化外，需首先針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療，然后根據(jù)具體情況進(jìn)行處理：血小板計(jì)數(shù)大于50×109／L，凝血功能正常，一般不需要特殊治療；當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50×109／L或有出血傾向時(shí)，在終止妊娠前進(jìn)行積極治療［7］，包括：（1）皮質(zhì)激素治療，應(yīng)用潑尼松40～100mg／d，待病情緩解后減量，治療反應(yīng)在3～7d內(nèi)，2～3周達(dá)高峰；（2）免疫球蛋白，激素治療效果不佳者可選用免疫球蛋白400mg·kg－1·d－1，連續(xù)2～5d，升高血小板作用迅速，不良反應(yīng)小，但費(fèi)用較高，停藥后易反復(fù)，需間歇重復(fù)用藥［9］；（3）輸注血小板，只有在血小板小于10×109／L，并有出血傾向，為防止重要臟器出血時(shí)應(yīng)用。因血小板輸入將刺激體內(nèi)產(chǎn)生血小板抗體，加速血小板的破壞，因此只有在病情需要時(shí)，及陰道分娩宮口開(kāi)全、或剖宮產(chǎn)術(shù)中輸注［5］。

3.5 分娩方式的選擇 由于剖宮產(chǎn)母體并發(fā)癥增加，主要為出血疾患及傷口感染、術(shù)后發(fā)熱、子宮內(nèi)膜炎等，目前多數(shù)觀點(diǎn)主張剖宮產(chǎn)應(yīng)限于有產(chǎn)科指征時(shí)使用。如血小板小于30×109／L并有出血傾向者主張剖宮產(chǎn)終止妊娠。血小板大于50×109／L無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)，可經(jīng)陰道分娩。血小板小于50×109／L不伴有出血傾向者分娩方式的選擇尚有爭(zhēng)議［10－12］。

3.6 新生兒情況 一般認(rèn)為，產(chǎn)婦的血小板計(jì)數(shù)與胎兒、新生兒血小板計(jì)數(shù)無(wú)關(guān)。其分娩方式?jīng)Q定于產(chǎn)科指征。母親的血小板計(jì)數(shù)不能作為預(yù)測(cè)新生兒發(fā)生PIT的因素。新生兒出生后可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板，新生兒血小板小于50×109／L者，建議行頭顱B超，對(duì)血小板小于（20～30）×109／L或有出血傾向者需以免疫球蛋白升高血小板。

綜上所述，關(guān)于妊娠合并血小板減少的臨床治療原則有：（1）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)大于50×109／L，凝血功能正常，不需要特殊治療。（2）當(dāng)血小板計(jì)數(shù)小于50×109／L或者有出血傾向，應(yīng)行皮質(zhì)激素治療或免疫球蛋白治療。（3）只有當(dāng)血小板小于10×109／L或陰道分娩宮口開(kāi)全時(shí)刻考慮輸注血小板。（4）如血小板大于50×109／L無(wú)產(chǎn)科指征，可經(jīng)陰道分娩，否則應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，出生后新生兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板并對(duì)癥治療。

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Clinical analysis of 105 patients with thrombocytopenia in pregnancy

Huang Xin1，Zhu Yan1，Huang Da2，Yu Hongnan3
（1.Department of Gynaecology and Obstetrics，The First Hospital of Liaoning Medical University，Jinzhou，Liaoning121000，China；2.Pipeline Bureau，General Hospital Care Center in Langfang City，Langfang，Hebei 065000，China；3.Department of Personnel Labour，Pipeline Bureau of Langfang City，Hebei General Hospital，Langfang，Hebei 065000，China）

ObjectiveTo investigate the pregnancy with the pathogenesis of thrombocytopenia and perinatal treatment.MethodsWe take the clinical data of 105pregnant women with thrombocytopenia for retrospective study.ResultsThere were 55cases of PAT，19cases of ITP，37cases of PIH，3cases of liver disease and 1case of systemic lupus erythematosus.And there were 65cases of cesarean section，accounting for 61.9%and 40cases of vaginal delivery，accounting for 38.1%.ConclusionThe pregnancy with thrombocytopenia generally occurs in late pregnancy，and PAT is the most common.An appropriate prenatal platelet level increase could reduce the incidence of complications.

pregn；thrombocytopenia；pregnancy outcome

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.014

A

1671－8348（2012）35－3723－02

2012－06－09

2012－08－22）

·臨床研究·