基于生命周期的政府委托補(bǔ)充醫(yī)保項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理研究

張萬強(qiáng) 潘 琳 曹冰玉(. 中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 江西分公司，江西 南昌 005；. 中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司 江西分公司，江西 南昌 005；

3. 長沙理工大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，湖南 長沙 410114)

一、政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目目標(biāo)

政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，指為配合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策目標(biāo)，政府作為統(tǒng)一采購方，通過公開招標(biāo)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障服務(wù)，以滿足群眾日益增長的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。商業(yè)保險(xiǎn)公司作為政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的組織實(shí)施者，其利益相關(guān)者包括當(dāng)?shù)卣?采購方)、當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局(監(jiān)管機(jī)構(gòu))、醫(yī)院(醫(yī)療服務(wù)提供方)和參保群眾(被保險(xiǎn)人)。目前，政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括兩種形式，一種是基金管理型，即政府向商業(yè)健康保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療費(fèi)用審核服務(wù)；另外一種是風(fēng)險(xiǎn)保障型，即政府作為統(tǒng)一采購方，將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)交由商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理，商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)揮精算技術(shù)、專業(yè)人才、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和風(fēng)險(xiǎn)管理等優(yōu)勢，對(duì)超過基本醫(yī)療封頂線以上部分承擔(dān)保險(xiǎn)保障。本文主要研究第二種承辦類型。這種類型的項(xiàng)目包含了城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

項(xiàng)目的目標(biāo)即項(xiàng)目最終要達(dá)到的預(yù)期結(jié)果。對(duì)于政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為承辦主體，最終目標(biāo)有三個(gè)方面，一是自身經(jīng)營效益目標(biāo)；二是高效、便捷保險(xiǎn)服務(wù)目標(biāo)；三是助推多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的民生目標(biāo)。第一個(gè)目標(biāo)很明確，可以進(jìn)行量化。第二個(gè)目標(biāo)需要分解，即將高效、便捷的保險(xiǎn)服務(wù)分解為理賠時(shí)效以及服務(wù)滿意度。第三個(gè)目標(biāo)層次很高，同樣可以量化為最終的賠付金額、賠付人次。作為服務(wù)型企業(yè)，特別是承辦政府委托業(yè)務(wù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)在追求自身經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，要充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的社會(huì)管理職能，促進(jìn)社會(huì)進(jìn)步、保障人民健康、為完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)而努力，最終實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收。

二、政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目生命周期與流程

根據(jù)項(xiàng)目發(fā)展過程，政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目可以分成如下幾個(gè)階段(見圖1，圖2)：

目前，實(shí)踐中，商業(yè)健康保險(xiǎn)承辦政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目與普通法人保險(xiǎn)操作流程基本一致。

第一階段：項(xiàng)目招投標(biāo)

政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目起點(diǎn)并不是保險(xiǎn)開始生效，因?yàn)樵诒ｋU(xiǎn)協(xié)議生效之前還有很重要的任務(wù)要完成，那就是招投標(biāo)階段(如果沒有設(shè)置招投標(biāo)環(huán)節(jié)，那就是項(xiàng)目可行性分析研究階段)。也就是說，政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的起點(diǎn)應(yīng)該是從政府發(fā)出采購需求開始。政府一發(fā)布公共采購公告，商業(yè)保險(xiǎn)公司

即可成立臨時(shí)項(xiàng)目投標(biāo)執(zhí)行小組，購買招標(biāo)文件，對(duì)文件內(nèi)容仔細(xì)研究，明確自身具有投標(biāo)資格；其次，深入了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策以及該項(xiàng)目的歷史賠付情況(如果該項(xiàng)目為首年承保，就參考基本醫(yī)保賠付數(shù)據(jù))，結(jié)合項(xiàng)目保費(fèi)水平、參保人數(shù)以及保障額度對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行承?？尚行苑治觯浞诌\(yùn)用科學(xué)精算技術(shù)，判斷項(xiàng)目的盈虧。經(jīng)過可行性分析，如果項(xiàng)目可能產(chǎn)生較大虧損，商業(yè)健康保險(xiǎn)可通過與政府的進(jìn)一步協(xié)商，重新厘定標(biāo)的物的價(jià)格。一旦價(jià)格確定，商業(yè)健康保險(xiǎn)就可擬定投標(biāo)書，制定保險(xiǎn)保障服務(wù)方案，對(duì)各項(xiàng)采購要求積極相應(yīng)。

圖1 政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目生命周期

圖2 政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目流程

第二階段：保險(xiǎn)生效前準(zhǔn)備

商業(yè)健康保險(xiǎn)公司成功中標(biāo)作為政府補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目第二階段開始的標(biāo)志。一旦中標(biāo)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司內(nèi)部將快速成立正式的項(xiàng)目管理小組，選聘或指定項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，同時(shí)招聘項(xiàng)目服務(wù)人員。在保險(xiǎn)協(xié)議簽訂前，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要做好各項(xiàng)工作的前期準(zhǔn)備，比如人員招聘到位后，進(jìn)行基本技能培訓(xùn)，以快速上崗開展工作；其次，經(jīng)過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的協(xié)商，在醫(yī)保服務(wù)大廳選定服務(wù)窗口，配備必要的辦公設(shè)備，裝上醒目的公司標(biāo)識(shí)，自保險(xiǎn)生效之日起開始提供與基本醫(yī)保配套的補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷服務(wù)；第三，也是很重要的一項(xiàng)工作，就是借助醫(yī)保部門，盡快簽訂與定點(diǎn)醫(yī)院的合作協(xié)議，建立在定點(diǎn)醫(yī)院的駐點(diǎn)、巡點(diǎn)醫(yī)療審核制度；最后就是與醫(yī)保部門和醫(yī)院對(duì)接系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

第三階段：保險(xiǎn)生效、項(xiàng)目運(yùn)行

以上準(zhǔn)備工作就緒后，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司即可與醫(yī)保部門(政府采購單位)正式簽訂合作協(xié)議，收取保費(fèi)，并在約定保險(xiǎn)生效日零時(shí)起承擔(dān)參保群眾的保險(xiǎn)保障服務(wù)。在項(xiàng)目運(yùn)行中，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要爭取公司其他部門的協(xié)同，做到對(duì)項(xiàng)目服務(wù)人員的管理、再培訓(xùn)以及考核；通過對(duì)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)督查看以及駐院代表對(duì)醫(yī)院診療過程的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用賠付的控制。項(xiàng)目小組作為項(xiàng)目運(yùn)行過程中各項(xiàng)工作的實(shí)施人員，一定要處理好公司與醫(yī)保部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系，建立通暢的溝通渠道，及時(shí)反饋意見和解決問題。此外，在項(xiàng)目運(yùn)行過程中，對(duì)于參保群眾，項(xiàng)目服務(wù)人員要做好政策宣導(dǎo)、理賠資料審核以及新參保人員的保費(fèi)收取工作。

第四階段：保險(xiǎn)到期評(píng)估

從保險(xiǎn)到期次日起，項(xiàng)目小組要對(duì)項(xiàng)目整體運(yùn)行情況進(jìn)行分析評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告分別報(bào)送分公司和醫(yī)保部門，提出次年項(xiàng)目承保條件優(yōu)化的建設(shè)性意見。由于參保人員治療和申請(qǐng)理賠時(shí)間的延續(xù)性(新保險(xiǎn)法中關(guān)于理賠時(shí)限的規(guī)定已經(jīng)延長至兩年)，一般項(xiàng)目在保險(xiǎn)到期后一到兩個(gè)季度都可能繼續(xù)受理前一年度的理賠案件。故對(duì)項(xiàng)目整體運(yùn)行情況評(píng)估時(shí)，項(xiàng)目的賠付支出有一項(xiàng)是提取未決賠款責(zé)任準(zhǔn)備金。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要根據(jù)項(xiàng)目開始之初簽訂的合作協(xié)議，對(duì)項(xiàng)目運(yùn)行期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為進(jìn)行評(píng)估，將相關(guān)意見反饋，以指導(dǎo)次年整改。

三、基于生命周期的項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和應(yīng)對(duì)

政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為健康保險(xiǎn)的一部分，其專業(yè)性強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)控制環(huán)節(jié)多，技術(shù)復(fù)雜，管理成本高，它涉及政府、商業(yè)保險(xiǎn)公司、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者四方的管理；同時(shí)國家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、外部社會(huì)環(huán)境、法律制度、醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣、不同階段的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平都會(huì)影響到項(xiàng)目的運(yùn)行效率和目標(biāo)的達(dá)成。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)原因分類，將承辦政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)分為外部風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。

外部風(fēng)險(xiǎn)是指客觀存在的，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司自身無法控制的風(fēng)險(xiǎn)，主要包括：1.政策風(fēng)險(xiǎn)。政策風(fēng)險(xiǎn)對(duì)政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目影響很大。政策包括了國家宏觀經(jīng)濟(jì)政策、商業(yè)健康保險(xiǎn)政策、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革政策等等。醫(yī)保政策里關(guān)于基本醫(yī)保起付線、最高支付限額、給付比例、醫(yī)保藥品范圍等規(guī)定都對(duì)項(xiàng)目的賠付水平有很大的影響。2.醫(yī)療消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人民群眾生活水平提高，對(duì)健康的需求日益旺盛，同時(shí)，對(duì)于醫(yī)療藥品、診療項(xiàng)目等的要求更高了。因此，國內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在承辦政府補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目時(shí)，要充分考慮醫(yī)療消費(fèi)的上漲趨勢，科學(xué)厘定和調(diào)節(jié)承保費(fèi)率，從而控制賠付風(fēng)險(xiǎn)。3.道德風(fēng)險(xiǎn)。政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目屬于健康保險(xiǎn)，必然面臨著醫(yī)療服務(wù)提供者和就醫(yī)人員出現(xiàn)不合理治療和過度治療等道德風(fēng)險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)診療過程的監(jiān)控和就醫(yī)人員的巡查，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。4.系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。這里所提的系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)特指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)的開發(fā)水平以及醫(yī)保部門與醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接現(xiàn)狀。如果系統(tǒng)落后，那么商業(yè)健康保險(xiǎn)公司就無法實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保和醫(yī)院的系統(tǒng)對(duì)接，從而無法實(shí)時(shí)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)。

政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)是指通過商業(yè)健康保險(xiǎn)公司加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)和加強(qiáng)依法合規(guī)經(jīng)營意識(shí)等方面能夠改善和降低的風(fēng)險(xiǎn)。主要包括：1.法律合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目在國內(nèi)發(fā)展時(shí)間不長，在操作方面還存在很多不成熟的地方，可能會(huì)涉及到國家相關(guān)法律法規(guī)。在經(jīng)營過程中，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司要特別注重依法合規(guī)經(jīng)營。2.管理風(fēng)險(xiǎn)。管理風(fēng)險(xiǎn)是指商業(yè)健康保險(xiǎn)在承辦項(xiàng)目過程中，存在的對(duì)項(xiàng)目服務(wù)人員工作執(zhí)行、溝通能力、風(fēng)險(xiǎn)管控意識(shí)以及問題處理能力等方面的管理不善而出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。管理風(fēng)險(xiǎn)貫穿項(xiàng)目整個(gè)過程。通過完善相關(guān)管理制度妥善處理管理風(fēng)險(xiǎn)，能夠極大提高公司運(yùn)行效率以及防范賠付風(fēng)險(xiǎn)。3.專業(yè)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)專業(yè)性很強(qiáng)，其厘定承保費(fèi)率、制定承保服務(wù)方案、開發(fā)與醫(yī)保和醫(yī)院的對(duì)接數(shù)據(jù)系統(tǒng)以及監(jiān)督管理不合理診療行為防范道德風(fēng)險(xiǎn)等，都需要商業(yè)保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力。

通過對(duì)項(xiàng)目面臨風(fēng)險(xiǎn)的分類，我們可以看到，項(xiàng)目的外部風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的，我們只有通過不斷的溝通、協(xié)商來改善現(xiàn)狀；而對(duì)于內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)，我們可以通過完善相關(guān)制度、加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)和資源投入來減少內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)上述對(duì)項(xiàng)目生命周期的分析，我們可以按照操作流程來識(shí)別和應(yīng)對(duì)該項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)。

(一)項(xiàng)目招投標(biāo)階段

政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目生效前，首先需要政府發(fā)出采購需求(可能通過公開招標(biāo)、也可能通過市場尋找)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司在得知這一消息后，立即對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行可行性分析，如果可行則擬定承保方案，參加競標(biāo)。在這一階段，需要重視與政府采購方的溝通、公司發(fā)揮專業(yè)能力對(duì)項(xiàng)目可行性做出科學(xué)判斷以及制作專業(yè)的服務(wù)響應(yīng)方案。

項(xiàng)目招投標(biāo)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理是整個(gè)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理最重要的部分。本階段對(duì)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)控制不力將造成的主要后果是公司丟標(biāo)或者項(xiàng)目后期賠付支出過大。第一，如果保險(xiǎn)公司缺乏政府公關(guān)和談判能力，則無法獲得對(duì)保險(xiǎn)公司利益最大化的承保條件；第二，如果保險(xiǎn)公司對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策不熟悉、無法掌握項(xiàng)目歷史賠付數(shù)據(jù)，則無法制定科學(xué)的可行性分析報(bào)告，從而可能因承保費(fèi)率過低或保障水平過高而在項(xiàng)目后期出現(xiàn)嚴(yán)重虧損；第三，如果保險(xiǎn)公司無法對(duì)政府招標(biāo)文件中的內(nèi)容進(jìn)行響應(yīng)，制作專業(yè)的服務(wù)方案，就沒有辦法獲取項(xiàng)目的承辦權(quán)。

要有效控制公司丟標(biāo)或者項(xiàng)目后期賠付支出過大這兩種風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)識(shí)別造成這兩種風(fēng)險(xiǎn)的原因。從項(xiàng)目流程上看，本階段包括需求分析、市場調(diào)研、制定承保方案以及政府初步溝通幾項(xiàng)工作。項(xiàng)目招投標(biāo)階段最重要的風(fēng)險(xiǎn)控制是提高公司專業(yè)水平、加強(qiáng)公司各部門間的協(xié)同、加強(qiáng)與政府的公關(guān)，從而制定科學(xué)的承保方案。具體的風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)包括對(duì)政府態(tài)度的分析、對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)習(xí)慣的了解、基本醫(yī)療基金結(jié)余狀況及處理方式、項(xiàng)目歷史賠付情況、當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療政策、了解參保人群醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、參保范圍以及承保方案費(fèi)率充足性。

(二)保險(xiǎn)生效前準(zhǔn)備階段

公司一旦中標(biāo)，則正式進(jìn)入項(xiàng)目的第二個(gè)階段，即合作協(xié)議簽訂、項(xiàng)目人員、辦公設(shè)備以及數(shù)據(jù)系統(tǒng)的投入使用。這些準(zhǔn)備工作要在保險(xiǎn)生效前完成。政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的合作協(xié)議包括使保險(xiǎn)生效的保險(xiǎn)合作協(xié)議以及與定點(diǎn)醫(yī)院簽署的合作協(xié)議。對(duì)于保險(xiǎn)合作協(xié)議，政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議與其他保險(xiǎn)合作協(xié)議一樣，需具有投保人、保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人這些保險(xiǎn)主體；還要約定保險(xiǎn)時(shí)間、保障范圍、保障額度、起付標(biāo)準(zhǔn)、給付比例和跨社保年度住院的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等要素；如有可能，經(jīng)與政府協(xié)商，還能夠約定賠付止損線、建立業(yè)務(wù)政策調(diào)整機(jī)制和爭議處理方式。另外，由于政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的特殊性，其合作協(xié)議里還會(huì)涉及到一些有關(guān)投保主體、保費(fèi)來源以及結(jié)余共享等方面的法律合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

建立項(xiàng)目執(zhí)行小組、招聘項(xiàng)目服務(wù)人員、培訓(xùn)上崗；與政府協(xié)商在醫(yī)保服務(wù)大廳增設(shè)專門服務(wù)窗口，配備必要的辦公設(shè)備；與政府、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，連接三方數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。在這些流程中，項(xiàng)目可能出現(xiàn)人員不能按時(shí)招聘到位或者專業(yè)能力不足無法勝任崗位、政府不提供服務(wù)窗口而增加公司運(yùn)營成本、政府和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同意對(duì)接系統(tǒng)從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不能實(shí)施監(jiān)控等風(fēng)險(xiǎn)。在這個(gè)階段，對(duì)于與政府簽訂的保險(xiǎn)合作協(xié)議的法律合規(guī)問題顯得尤為重要。

(三)項(xiàng)目運(yùn)行階段

在項(xiàng)目運(yùn)行階段，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司需要通過專業(yè)化項(xiàng)目管理工具，對(duì)項(xiàng)目服務(wù)人員進(jìn)行管理、培訓(xùn)和考核；與政府(社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和定點(diǎn)醫(yī)院建立順暢的溝通機(jī)制，及時(shí)處理項(xiàng)目運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題；建立參保群眾咨詢、投訴、建議渠道，努力提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的保險(xiǎn)理賠服務(wù)；正常維護(hù)與政府(社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接系統(tǒng)，充分利用共享數(shù)據(jù)資源，從患病一入院開始監(jiān)控診療過程，防范賠付風(fēng)險(xiǎn)。

在這個(gè)階段，參保客戶的醫(yī)療費(fèi)用支出是最主要的風(fēng)險(xiǎn)，將影響項(xiàng)目最終的盈虧?？刂漆t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該從三個(gè)方面：一是建立健全聯(lián)合辦公組織架構(gòu)，提高服務(wù)人員專業(yè)技能，健全費(fèi)用審核流程；二是建立健全醫(yī)院巡查和駐院代表制度，建立費(fèi)用預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院巡查，干預(yù)診療過程，減少不必要費(fèi)用支出；三是建立定點(diǎn)醫(yī)院定期結(jié)算制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核。四是加強(qiáng)異地就醫(yī)管理。

(四)保險(xiǎn)到期后評(píng)估階段

政府委托補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目最后一個(gè)階段是在保險(xiǎn)到期次日起，對(duì)該保險(xiǎn)項(xiàng)目賠付情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，形成評(píng)估報(bào)告上報(bào)分公司和政府部門，并針對(duì)項(xiàng)目的盈虧情況做次年保費(fèi)費(fèi)率或保障方案的調(diào)整。另外，保險(xiǎn)到期后，要及時(shí)與醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，完成醫(yī)院考核評(píng)價(jià)和反饋。

這個(gè)階段包含管理風(fēng)險(xiǎn)和政策風(fēng)險(xiǎn)，但主要風(fēng)險(xiǎn)集中在：一是難以得到科學(xué)的項(xiàng)目評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，無法發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)項(xiàng)目中存在的問題；二是無法對(duì)醫(yī)院實(shí)施考核評(píng)價(jià)，難以做到對(duì)醫(yī)院管理風(fēng)險(xiǎn)的管控；三是對(duì)于次年續(xù)保的成功率沒有把握。對(duì)于賠付情況的評(píng)估和對(duì)醫(yī)院的考核，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司應(yīng)該建立完善的分析評(píng)估和反饋機(jī)制。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 朱銘來，奎潮. 商業(yè)健康保險(xiǎn)在新醫(yī)療保障體系中的作用[J].保險(xiǎn)研究，2009(1).

[2] 劉京生. 中國健康保險(xiǎn)研究[M]. 北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，2011: 74-104.

[3] 盧有杰，盧家儀. 項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)管理[M]. 北京：清華大學(xué)出版社，1998.

[4] 閻長俊. 建設(shè)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)研究綜述[J]. 沈陽建筑工程學(xué)院學(xué)報(bào)，2002(1): 1-15.

[5] 石曉軍，任志安. 項(xiàng)目投資風(fēng)險(xiǎn)分析方法研究：一種基于影響圖的解析方法[J]. 系統(tǒng)工程理論與實(shí)踐，2000(3): 46-49.

[6] 李林，李數(shù)丞，王道平. 基于風(fēng)險(xiǎn)分析的項(xiàng)目工期的估算方法研究[J]. 系統(tǒng)工程，2001(5): 77-81.

[7] Jeffrey K. Pinto. Project Management: Achieving Competitive Advantage[M]. Pearson Education, 2010.