改良注射方法在預(yù)防注射低分子肝素引起皮下出血和疼痛中的應(yīng)用

趙冰冰

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診CCU病房，黑龍江 哈 爾濱150001）

低分子肝素是臨床上常用的溶栓抗凝劑，因其抗血栓作用持久、安全性高、不需實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)凝血功能而廣泛應(yīng)用于抗血栓治療［1］。在心內(nèi)科主要應(yīng)用于冠心病、心梗、冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后等，但其作為一種抗凝藥物，引起注射部位皮下出血的副作用不可避免，較多的皮下出血可引起皮膚瘀斑和紫癜，不僅造成患者局部疼痛，影響治療效果，而且使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮心理。目前，我科室注射低分子肝素的患者皮下血腫的發(fā)生率為28%，大大降低了患者及家屬對(duì)護(hù)士的信任和滿意度。為此，我科專門成立了護(hù)理小組，研究如何降低注射低分子肝素引起皮下出血的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月～2012年3月，在我科室住院的心血管疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部皮膚無色素沉著、出血、瘢痕、硬結(jié)；（2）醫(yī)囑使用低分子肝素皮下注射抗凝治療；（3）血常規(guī)、凝血功能正常；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腹部皮膚有破損、瘢痕者；（2）凝血功能異常；（3）不同意參加本實(shí)驗(yàn)者。共選取患者264例，于患者入院時(shí)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組138例，男78例，女60例，平均年齡（66±18.5）歲；對(duì)照組126例，男71例，女55例，平均年齡（63.2±17.9）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、職業(yè)、病種、合用其他抗凝劑情況等方面比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 注射方法

1.2.1 常規(guī)注射方法 目前我科室的常規(guī)做法是，選擇距離臍周5cm以上的上腹部垂直進(jìn)針，推注藥物至少30s，藥物注射完畢迅速拔針，使用棉簽按壓5min，按壓力度以使局部皮膚凹陷1cm為宜。

1.2.2 改良注射方法

1.2.2.1 注射前使用50℃毛巾熱敷注射部位3min。陳妃娟［2］設(shè)計(jì)自身左右對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)論推薦注射前用50℃毛巾熱敷3min，可以減少皮下出血和疼痛。還有研究［3－4］認(rèn)為，注射前按摩注射部位，可減少疼痛及皮下出血，他們解釋的原因都是熱敷和按摩可加快局部血液循環(huán)，減低局部藥物濃度。因此，護(hù)理小組決定在注射前使用50℃毛巾熱敷注射部位3min，以加速血液循環(huán)，再行消毒注射。

1.2.2.2 消毒后應(yīng)用提捏腹壁皮膚垂直進(jìn)針法 采取目前國(guó)外比較流行的提捏腹壁皮膚垂直進(jìn)針法，即操作者用拇指和食指提捏起腹壁皮膚形成褶皺，在褶皺最高點(diǎn)垂直進(jìn)針。此法的目的是使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織，藥物吸收較好，局部藥物濃度迅速降低，硬結(jié)、瘀斑出現(xiàn)少。

1.2.2.3 快速推注藥物 注射者應(yīng)快速推注藥物，在10s內(nèi)推完，推注完畢后針頭在皮膚內(nèi)停留10s再拔出，停留可以使針尖上殘存的藥物充分進(jìn)入深層皮下組織，防止拔針時(shí)將藥物帶入淺層皮下引起出血及瘀斑。

1.2.2.4 針尖拔出后保持提捏皮膚3min，不按壓進(jìn)針部位 傳統(tǒng)的按壓注射部位的方法是拔針后使用棉簽按壓注射部位5～10min，但是外力壓迫可造成局部毛細(xì)血管破裂。因此，護(hù)理小組決定對(duì)實(shí)驗(yàn)組采取針尖拔出后保持提捏皮膚3min再松手，松手后不按壓注射部位。

1.2.3 評(píng)估方法 在注射后立即讓患者使用疼痛量表描述痛感，使用專門的疼痛測(cè)量量表VAS視覺模擬量表測(cè)量注射部位疼痛程度，該量表被廣泛的應(yīng)用于疼痛的自我報(bào)告，經(jīng)檢驗(yàn)具有較高的信、效度［5］。注射后48h、72h分別觀察患者皮下出血的發(fā)生情況并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 注射后48h、72h兩組患者皮下出血發(fā)生例數(shù)比較（例）

表2 注射后72h兩組患者皮下出血面積比較 （cm2）

由表1、表2可以得出，注射后48h、72h，實(shí)驗(yàn)組患者的皮下出血發(fā)生率和皮下出血面積與對(duì)照組相比差異有顯著意義，即實(shí)驗(yàn)組的皮下出血發(fā)生率、皮下出血面積小于對(duì)照組。

表3 注射時(shí)兩組患者疼痛得分比較 （分，±s）

表3 注射時(shí)兩組患者疼痛得分比較 （分，±s）

組別 例數(shù) 疼痛得分實(shí)驗(yàn)組138 2.38±0.97對(duì)照組 126 3.18±0.40 t 7.329 P＜0.05

由表3可以得出，兩組患者的疼痛得分差異有顯著意義，即實(shí)驗(yàn)組的患者在注射時(shí)感受到的疼痛低于對(duì)照組。

3 討論

注射前熱敷注射部位，可以降低神經(jīng)興奮性，減輕疼痛，還可以促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收，迅速降低了局部血藥濃度，降低皮下出血發(fā)生率。更重要的是，熱敷既簡(jiǎn)單，又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。但是，如果患者發(fā)生了皮下出血和瘀斑，48h內(nèi)不建議熱敷，因?yàn)闀?huì)增加炎癥反應(yīng)，加重出血［6］。還有很多對(duì)文獻(xiàn)推薦冷敷，如Nevin Kuzua［7］在2001年的一篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文章中指出，注射前后5min冰敷組與常規(guī)注射組的皮下出血數(shù)量，大小并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是冰敷組患者注射時(shí)的疼痛感明顯低于常規(guī)注 射 組；Ross and Soltes［8］，Gedaly-Duff and Burns［9］的兩篇類實(shí)驗(yàn)研究文章也支持這一說法?；跓岱罂蓽p少瘀斑的發(fā)生，本研究采取了熱敷的方法，結(jié)果顯示是可行的。傳統(tǒng)的注射方法是繃緊腹部皮膚30°～40°進(jìn)針，這個(gè)方法有一個(gè)很大的缺點(diǎn)是患者的呼吸運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致針頭的位移，進(jìn)而加重對(duì)組織的損傷，更多的毛細(xì)血管破裂，加重出血反應(yīng)。而本研究中采用的提捏皮膚垂直進(jìn)針法有效地解決了這一問題，推注完畢后針頭在皮膚內(nèi)停留10s再拔出，也減少了藥物在局部組織內(nèi)的殘留，從而降低皮下出血和疼痛。傳統(tǒng)注射手法要求進(jìn)針快，拔針快，推藥慢，但是由于肝素具有刺激性，推藥時(shí)間過長(zhǎng)，加上針頭的刺激，反而會(huì)加重局部痙攣疼痛。本研究中采取快速推藥方法，減輕了患者的疼痛。關(guān)于注射時(shí)推注藥物的速度和推注后是否需要立即拔針的問題，Mina Mohammady［10］在其系統(tǒng)評(píng)價(jià)中進(jìn)行了meta分析，給出了具體的推薦意見，即：推藥速度應(yīng)快速，持續(xù)10s左右，藥物推注完畢后針頭應(yīng)停留10s再拔出，此方法比傳統(tǒng)的慢速推注30s可減少皮下出血的發(fā)生率和疼痛，原理是停留針尖可避免針尖殘留的低分子肝素在拔針時(shí)進(jìn)入淺表皮下組織，減輕局部刺激，可使皮下出血的發(fā)生率降低7%。而關(guān)于注射完畢后是否需要按壓，仍然是一個(gè)值得探討的問題，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)是否需要按壓及按壓時(shí)間的討論眾說紛紜，有人認(rèn)為注射后需要按壓針眼3～5min，以使局部傷口凝血，能夠降低皮下瘀斑發(fā)生率［11］，但是另一些人認(rèn)為，注射完畢不能按壓注射部位，以免外力壓迫造成創(chuàng)傷，引起血管壁破裂出血。似乎每一種說法都有道理，而在本研究中，并沒有將按壓作為單一變量來研究，是一個(gè)不足的地方。

我科室在檢索大量證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的需求，對(duì)患者進(jìn)行了改良注射方法，對(duì)皮下注射低分子肝素的方法進(jìn)行了探討和研究，降低了皮下出血發(fā)生率和出血面積，并減輕了注射時(shí)患者的痛感，取得了滿意效果。事實(shí)證明，注射前熱敷局部皮膚、應(yīng)用提捏腹壁皮膚垂直進(jìn)針法、快速推注藥物、針尖拔出后保持提捏皮膚3min等改良注射方法是行之有效的，值得在臨床上推廣。改良注射方法對(duì)心內(nèi)科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展具有積極的意義，真正做到了夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)了專科護(hù)理。

［1］Stocking KL，Jones JC，Everds NE，et al.Use of low-molecular-weight heparin to decrease mortality in mice after intracardiac injection of tumor cells［J］.Comp Med，2009，59（1）：37-45.

［2］陳妃娟.熱敷在低分子肝素皮下注射減少局部皮下出血及疼痛反應(yīng)中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（23）：3898-3899.

［3］黃仕明，陶明，左娟，等.低分子肝素皮下注射流程的改進(jìn)與應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（7）：647-648.

［4］Tietge UJ，Schmidt HH，Jackel E，et al.Low molecular weight heparin-induced skin necrosis occurring distant from injection sites and without thrombocytopenia［J］.J Intern Med，1998，243（4）：313-315.

［5］張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)［M］.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2008：485-488.

［6］周仲華，金世紅.如何用冷敷冰按摩和熱敷的方法減輕疼痛［J］.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2004，11（7）：40-41.

［7］Kuzu N，Ucar H.The effect of cold on the occurrence of bruising，haematoma and pain at the injection site in subcutaneous low molecular weight heparin［J］.Int J Nurs Stud，2001，38（1）：51-59.

［8］Ross S，Soltes D.Heparin and haematoma：does ice make a difference［J］.J Adv Nurs，1995，21（3）：434-439.

［9］Gedaly-Duff V，Burns C.Reducing children’s pain-distress associated with injections using cold：apilot study［J］.J Am Acad Nurse Pract，1992，4（3）：95-100.

［10］Mina Mohammady L J.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site-pain intensity［J］.Journal of the American Geriatrics Society，2010，58：1-246.

［11］黃和平，陳平，孫元美.循證護(hù)理在腹部皮下注射中的護(hù)理研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（5）：410-412.