集束化管理方案應(yīng)用于肝移植患者外周中心靜脈置管術(shù)后靜脈炎的療效觀察

張娣 張利芳 萬選 關(guān)兆杰

（1.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn) 江，212013；2.武警總醫(yī)院，北京100039）

外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）術(shù)是一種長(zhǎng)期、安全、可靠、無痛的靜脈治療術(shù)，目前已逐漸被肝移植患者廣泛應(yīng)用［1］。靜脈炎是PICC置管后出現(xiàn)的最常見的并發(fā)癥之一［2］，它是由各種刺激損傷靜脈壁而出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，屬于急性無菌性炎癥［3］。臨床發(fā)現(xiàn)，PICC術(shù)后靜脈炎的出現(xiàn)較常見，這不僅縮短了PICC的留置時(shí)間，增大了肝移植患者的心理壓力、生理痛苦及生活不便，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)護(hù)人員的工作量。為了最大限度地解決此臨床難題，本研究針對(duì)肝移植行PICC術(shù)的患者采用常規(guī)管理和集束化管理兩種方案，對(duì)比研究其術(shù)后靜脈炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月～2012年3月住院治療的肝移植行PICC術(shù)患者237例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）待肝期的術(shù)前肝移植患者和肝移植術(shù)后返回普通病房的患者；（2）符合PICC置管指征：外周靜脈通道不易穿刺且需中長(zhǎng)期輸液患者，輸入具有刺激性或毒性藥物、血小板過低、肥胖等患者；（3）同意接受本研究且年齡≥18歲；（4）PICC導(dǎo)管型號(hào)均為美國BD或巴德公司生產(chǎn)的4Fr型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重出血性疾病、靜脈血栓形成史、血管外科史或外傷的患者；（2）精神疾病患者及經(jīng)研究者解釋后不愿參加實(shí)驗(yàn)的患者；（3）臨終患者。本研究納入210例，排除27例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的210例患者采用單純隨機(jī)法分組，即采用患者住院號(hào)末2位數(shù)除以2，按余數(shù)0、1分為觀察組和對(duì)照組。余數(shù)為0者入觀察組（114例），即采用集束化管理方案；為1者入對(duì)照組（96例），即采用常規(guī)管理方案。所有患者均采用單盲法，在取得患者家屬書面同意后進(jìn)行。

1.2 集束化管理方案 由科室護(hù)士長(zhǎng)、肝移植臨床專業(yè)博士1名、臨床護(hù)理碩士1名、PICC專業(yè)穿刺護(hù)士3名、維護(hù)護(hù)士4名共10位專家組成PICC?？菩〗M。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）的靜脈輸液治療指南、中華護(hù)理學(xué)會(huì)PICC穿刺、維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，在查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)取證的基礎(chǔ)上擬定肝移植患者PICC集束化管理方案，包括院內(nèi)方案、院外方案，具體如下。

1.2.1 院內(nèi)方案

1.2.1.1 規(guī)范穿刺技術(shù) （1）對(duì)PICC專科護(hù)士實(shí)行?？瀑Y格準(zhǔn)入制度；（2）置管時(shí)建立最大化無菌屏障（帽、口罩、無菌手術(shù)衣、無菌手套、大型無菌孔巾、治療巾等）；（3）強(qiáng)化、重視、執(zhí)行手衛(wèi)生（詳閱2009年《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）；（4）準(zhǔn)確評(píng)估血管情況［4］，正確選擇置管部位、置管靜脈、置管方式；（5）選擇正確的消毒劑消毒皮膚；（6）操作前無菌手套外的滑石粉必須用生理鹽水沖洗干凈，置管前應(yīng)對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行稀釋肝素鹽水預(yù)處理。

1.2.1.2 統(tǒng)一維護(hù)流程 （1）置管后24h換藥時(shí)在穿刺點(diǎn)上方處給予無菌水膠體外貼，無異常情況至置管后第7d停止。同時(shí)給予喜療妥沿血管走行進(jìn)行涂抹，2次/d；（2）置管后每日?qǐng)?zhí)行交接班，記錄導(dǎo)管留置時(shí)間、插入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臂圍；（3）觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、紅腫、疼痛，外敷貼膜是否松動(dòng)、脫落（特別是洗澡、出汗、熱療后的患者），明確不同敷料有效時(shí)間，如有明顯污染、潮濕或松動(dòng)，應(yīng)立即更換；（4）一旦發(fā)生靜脈炎，立即將半透明水膠敷料覆蓋于PICC導(dǎo)管穿刺點(diǎn)上方，動(dòng)態(tài)記錄靜脈炎的臨床癥狀轉(zhuǎn)歸、持續(xù)時(shí)間；（5）發(fā)生靜脈炎后，及時(shí)采用局部治療，包括：1）抬高置管側(cè)肢體以利于血液回流；2）給予喜療妥藥膏和如意金黃散交替使用并配合局部濕熱敷，以促進(jìn)水腫的吸收，改善血液循環(huán)；3）指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，手指的屈伸鍛煉和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)肢體血液回流；4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者免疫力和新陳代謝能力；5）每日測(cè)量臂圍，監(jiān)測(cè)穿刺部位紅腫、疼痛減退情況，并保持置管部位敷料清潔干燥。

1.2.1.3 充分健康宣教 （1）置管后24h囑患者減少置管側(cè)肢體活動(dòng)，置管后提供握力球囑患者置管肢體行握拳松拳的抓握活動(dòng)；（2）置管當(dāng)天對(duì)置管肢體上臂血管走行處給予熱敷30min，第2天開始3次/d，30min/次，連續(xù)4d；且行握拳活動(dòng)，5～10min/次，并抬高患肢，忌做上肢的屈伸活動(dòng)；（3）置管后第2天進(jìn)行握拳、旋腕活動(dòng)，5～10min/次，3～5次/d；（4）置管后第3天開始進(jìn)行掃地、擦桌子等一般性活動(dòng)，避免置管側(cè)手臂拿重物（＞5kg）、頻繁倫上肢等大幅度動(dòng)作。

1.2.2 院外方案 臨時(shí)出院帶管患者出院期間應(yīng)注意：（1）置管部位有無疼痛、紅腫、滲血、滲液，穿刺點(diǎn)不能抹霜、膏劑；（2）隨時(shí)觀察輸液接頭銜接是否緊密，無菌透明敷料有無卷邊、松動(dòng)，導(dǎo)管外露部分有無破損；（3）管外露部分切忌接觸堅(jiān)硬、鋒利等物品，導(dǎo)管上禁止貼膠布、縫線，避免導(dǎo)管斷裂破損；（4）避免局部浸濕，盡量做到先洗浴，后換藥，如潮濕應(yīng)給予換藥；（5）避免穿刺側(cè)手臂提拿重物、舉重、長(zhǎng)時(shí)間或頻繁上舉等活動(dòng)；（6）出院帶管期間，1次/7d到醫(yī)院換藥；（7）導(dǎo)管僅用于靜脈輸液，在進(jìn)行增強(qiáng)CT、核磁共振檢查時(shí)，不可用PICC，以免導(dǎo)管破裂。

1.3 臨床療效評(píng)判指標(biāo)

1.3.1 靜脈炎臨床等級(jí)劃分 按INS靜脈炎的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］，將靜脈炎分為5級(jí)（表1）。

表1 INS靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 靜脈炎發(fā)生率評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)INS靜脈炎評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)為未發(fā)生靜脈炎的患者（n1），Ⅰ～Ⅳ級(jí)為發(fā)生靜脈炎的患者（n2）。靜脈炎的發(fā)生率＝

1.3.3 靜脈炎持續(xù)時(shí)間段 肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎持續(xù)時(shí)間段是指自發(fā)現(xiàn)并確診為靜脈炎當(dāng)天至靜脈炎完全治愈當(dāng)天之間的天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，臨床資料采用描述性統(tǒng)計(jì)：頻數(shù)、率、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）；兩組患者性別、置管時(shí)機(jī)、置管方式、置管部位、是否化療、原發(fā)疾病、血管條件、置管靜脈、臨床療效的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；兩組患者年齡、置管次數(shù)、嘗試置管次數(shù)、置管時(shí)間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者方案實(shí)施前一般情況比較 兩組患者實(shí)施方案前的一般情況包括性別（男/女）、置管時(shí)機(jī)（移植術(shù)前/移植術(shù)后）、置管方式（盲穿/超聲引導(dǎo)下置管）、置管部位（肘上/肘下）、是否化療（是/否）、原發(fā)疾?。ǜ伟?肝硬化/肝癌合并肝硬化/其它肝?。⒀軛l件（0級(jí)/Ⅰ級(jí)/Ⅱ～Ⅲ級(jí)）、置管靜脈（貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈）、年齡、置管次數(shù)、嘗試置管次數(shù)、置管時(shí)間，差異均無顯著意義（P＞0.05）（表2，3），具有可比性。

表2 兩組患者方案實(shí)施前一般情況定性資料的比較

表3 兩組患者方案實(shí)施前一般情況定量資料的比較

2.2 兩組患者方案實(shí)施后臨床療效的比較

2.2.1 靜脈炎發(fā)生率的比較 本研究中，對(duì)照組靜脈炎的發(fā)生率是20.8%，觀察組靜脈炎的發(fā)生率是9.6%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組方案實(shí)施后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。即集束化管理方案可降低肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率，（表4）。

表4 兩組患者實(shí)施方案后靜脈炎發(fā)生率的比較

2.2.2 靜脈炎等級(jí)的比較 Fisher精確檢驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組間差異有顯著意義（P＜0.01）。即集束化管理方案較常規(guī)管理方案更能促進(jìn)肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎的臨床轉(zhuǎn)歸（表5）。

表5 兩組患者實(shí)施方案后靜脈炎等級(jí)的比較

2.2.3 靜脈炎持續(xù)時(shí)間段的比較 Fisher精確檢驗(yàn)顯示，觀察組與對(duì)照組比較差異有顯著意義（P＜0.01）。即集束化管理方案較常規(guī)管理方案更能有效地縮短PICC術(shù)后靜脈炎的持續(xù)時(shí)間（表6）。

表6 兩組患者實(shí)施方案后靜脈炎持續(xù)時(shí)間的比較

3 討論

3.1 集束化管理方案可將肝移植患者P1CC術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率最小化 陳齊紅等［6］研究認(rèn)為，集束化治療方案可明顯降低感染性休克患者的致死率；李海燕等［7］研究表明，集束化干預(yù)措施可大大降低腦卒中患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果證實(shí)，集束化管理方案較常規(guī)管理方案可大大降低肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率。PICC術(shù)后靜脈炎的出現(xiàn)可能與患者年齡、性別、置管部位、置管靜脈、嘗試置管次數(shù)、導(dǎo)管刺激、患者自身血管條件、導(dǎo)管留置時(shí)間、置管時(shí)速度不均勻、滑石粉及消毒液對(duì)血管的刺激等多種因素有關(guān)。經(jīng)臨床驗(yàn)證，應(yīng)用濕熱敷法、抓握活動(dòng)、早期功能鍛煉等對(duì)預(yù)防靜脈炎有一定作用。但是任何一種干預(yù)方案不能有效的預(yù)防因各種因素導(dǎo)致的靜脈炎。所以實(shí)施集束化管理方案有理有據(jù)，可預(yù)防性地降低PICC術(shù)后靜脈炎的發(fā)生率。

3.2 集束化管理方案可使肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎的臨床癥狀最輕化 楊曉楓等［8］、譚景予等［9］報(bào)道表明，集束化護(hù)理方案可顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染率；姚惠萍等［10］研究顯示，集束化管理有利于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（Catheter Related Blood Stream lnfection，CRBSl）的防治。本研究亦證實(shí)，集束化管理方案較常規(guī)管理方案更能預(yù)防肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎的臨床轉(zhuǎn)歸。這與術(shù)前強(qiáng)化技術(shù)培訓(xùn)，術(shù)中完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作要求，術(shù)后統(tǒng)一并制定、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程，加強(qiáng)健康宣教，普及PICC專科知識(shí)有著密切的聯(lián)系。常規(guī)臨床管理方案中，一般是見招拆招，未能系統(tǒng)地搜集有用的證據(jù)或經(jīng)臨床驗(yàn)證的好方法，而是提前做好預(yù)防措施，以最大限度減輕患者靜脈炎的臨床癥狀。而集束化管理方案中，一旦發(fā)生靜脈炎，立即抬高置管側(cè)肢體以利于血液回流，給予喜療妥藥膏和如意金黃散交替使用并配合局部濕熱敷，以促進(jìn)水腫的吸收，改善血液循環(huán)。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行置管側(cè)肢體適當(dāng)活動(dòng)，手指的屈伸鍛煉和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，促進(jìn)肢體血液回流；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高患者免疫力和新陳代謝能力等對(duì)治療靜脈炎臨床效果顯著。因此，建議可將集束化管理方案應(yīng)用于臨床，服務(wù)于臨床。

3.3 集束化管理方案可致肝移植患者PICC術(shù)后靜脈炎的持續(xù)時(shí)間最短化 王芝等［11］研究表明，集束化護(hù)理可明顯促進(jìn)急性重度有機(jī)磷中毒患者的治療效果、縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用；本研究顯示，集束化管理方案亦可縮短PICC術(shù)后靜脈炎的持續(xù)時(shí)間。在本組集束化的方案中，將多個(gè)單一的能預(yù)防和治療靜脈炎的護(hù)理措施有序的結(jié)合起來，從不同方面發(fā)揮作用，并在本組方案執(zhí)行中將整個(gè)流程制成制式表格，由護(hù)士進(jìn)行填寫，確保集束化護(hù)理方案得以貫徹。因此，實(shí)施集束化管理方案，不僅解決了患者的生理、心理上的困擾，也啟發(fā)了醫(yī)護(hù)人員的智慧。一方面緩解了患者的痛苦，另一方面也優(yōu)化了醫(yī)護(hù)人員的工作流程、降低了工作量。

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