噻托溴銨粉吸入劑改善老年慢性阻塞性肺病患者骨密度的效果及護(hù)理

曹麗娟

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科，江蘇 南 京210008）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）作為一種具有氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，不僅是肺部疾病，還是一種全身性疾病［1］。骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種骨質(zhì)低下和骨組織微結(jié)構(gòu)退化，從而導(dǎo)致骨脆性增加及隨后引起骨折危險(xiǎn)性增高的骨代謝性疾病，是COPD患者的肺外表現(xiàn)之一。隨著COPD患者病情的加重，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率亦顯著增加。據(jù)報(bào)道［2］大約有68%的COPD患者存在骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松易致各種骨折，而骨折后長(zhǎng)期臥床又可使COPD患者病情進(jìn)一步加重，使治療和康復(fù)更為困難，增加COPD患者的致殘率、死亡率及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于COPD患者，增加骨密度和改善肺功能同樣重要。本研究通過對(duì)比噻托溴銨粉吸入劑治療前后老年慢性阻塞性肺病患者骨密度及骨代謝水平的改變，探討噻托溴銨粉吸入劑改善骨代謝的可能原因及護(hù)理分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年9月～2011年9月南京鼓樓醫(yī)院老年科住院確診COPD的30例患者，均為男性。年齡70～85歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)COPD診治規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］的穩(wěn)定期患者；（2）肺功能中FEV1/FVCD%＜60%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性腎衰、肝硬化、甲亢、性機(jī)能減退、代謝性骨病、吸收障礙綜合癥、庫(kù)欣綜合癥、貧血、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者；（2）使用苯妥英鈉、肝素、雄激素、氟化物、鈣劑或維生素D的患者；（3）長(zhǎng)期臥床的患者。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用LX-20型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清鈣、磷、堿性磷酸酶（AKP）水平。采用雙能X線吸收骨密度儀（DEXA）檢測(cè)骨密度。

1.2.2 測(cè)量部位 取腰椎2～4（L2～4）和左側(cè)股骨頸測(cè)量。

1.2.3 給藥方法 給予患者噻托溴銨粉吸入劑，采用吸入裝置吸入，劑量按一粒膠囊（18μg）1次/d，每日上午8∶00～9∶00給予吸入，治療周期6個(gè)月?？勺貌∏樾枰唐诮o予短效支氣管擴(kuò)張藥及抗菌藥治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 血清鈣，血清磷及堿性磷酸酶水平檢測(cè)情況，與治療前比較，治療6個(gè)月后差異有顯著意義（P＜0.05）（表1）。

表1 治療前后血清Ca、P及AKP水平的比較（±s）

表1 治療前后血清Ca、P及AKP水平的比較（±s）

P＜0.05

時(shí)間 血Ca（mmol/L） 血P（mmol/L） 血AKP（IU/L）治療前1.24±0.36 60.5±19.4 95±21治療后1.43±0.29 47.3±15.9 73±16

2.2 股骨頸及腰椎骨密度明顯改善情況，與治療前比較，治療6個(gè)月后差異有顯著意義（P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后股骨頸及腰椎骨密度的比較（±s）

表2 治療前后股骨頸及腰椎骨密度的比較（±s）

P＜0.05

時(shí)間 左側(cè)股骨頸 L2～4治療前0.64±0.13 0.73±0.22治療后0.78±0.19 0.85±0.16

3 討論

我國(guó)“九·五”攻關(guān)課題對(duì)48 615人進(jìn)行骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，60歲以上人群的骨質(zhì)疏松及骨量減少患病率女性分別為28.16%和13.18%，男性為15%和12.17%，總患病率分別為22.16%和13.13%。而老年COPD患者的骨質(zhì)疏松患病率男性為62%，女性達(dá)70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同齡健康老年人。導(dǎo)致COPD患者骨質(zhì)疏松高發(fā)的原因包括缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良，運(yùn)動(dòng)能力下降，糖皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用及吸煙等。其中通氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥引起骨量丟失的原因可能有：（1）細(xì)胞線粒體氧化過程障礙，ATP合成不足，影響膠原合成酶功能，膠原合成減少；（2）腎皮質(zhì)缺氧導(dǎo)致細(xì)胞線粒體內(nèi)1-a羥化酶活性降低，1，25二羥維生素 D3（1，25（OH）2D3）合成下降，腸鈣吸收下降；（3）胃腸道缺氧，導(dǎo)致鈣和維生素D吸收減少；（4）組織細(xì)胞缺氧，腎小管分泌 H＋下降，促使大量陽離子Na＋、Ca2＋、Mg2＋等從尿中排出，血游離鈣減少，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

噻托溴銨粉吸入劑是一種新型的選擇性M3受體拮抗劑，其作用不僅僅局限于擴(kuò)張支氣管，它在調(diào)節(jié)氣道炎癥和重塑方面也起到了作用。臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)，長(zhǎng)期規(guī)律使用噻托溴銨能明顯持久改善COPD患者肺功能、減輕活動(dòng)時(shí)呼吸困難、明顯提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量［4］。我們的研究顯示，噻托溴銨粉吸入劑在改善骨密度及骨代謝指標(biāo)方面更有顯著的優(yōu)勢(shì)。其可能原因?yàn)椋海?）改善肺功能，糾正低氧血癥；（2）避免或減少了糖皮質(zhì)類固醇激素的使用；（3）戶外活動(dòng)、接觸日光，使活性維生素D生成增多，促進(jìn)腸鈣吸收；（4）骨結(jié)構(gòu)受到生理性肌肉收縮應(yīng)力的作用，刺激成骨細(xì)胞活動(dòng)，有利于骨質(zhì)形成。

因此，對(duì)COPD緩解期的患者除了健康宣教、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、呼吸功能訓(xùn)練及氧療等常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期使用噻托溴銨粉吸入劑，并根據(jù)自身的病情選擇合適的戶外活動(dòng)。在增加維生素D合成的同時(shí)，生理性肌肉收縮有利于骨質(zhì)形成，減少或減緩骨質(zhì)疏松。患者活動(dòng)后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，活動(dòng)停止3min后方能恢復(fù)為最大活動(dòng)量，需避免過度勞累。此外，COPD患者一旦明確診斷有骨質(zhì)疏松或者發(fā)生骨折，應(yīng)采用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，如鈣劑、活性維生素D3、雙膦酸鹽及降鈣素［5］。

［1］Spurzem JR，SI.Rennard，Pathogenesis of COPD［J］.Semin Respir Crit Care Med，2005，26（2）：142-153.

［2］Jorgensen，N.R.The prevalence of osteoporosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a cross sectional study［J］.Respir Med，2007，101（1）：177-185.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì).慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診治規(guī)范（草案）［J］.中華結(jié)核病和呼吸雜志，1997，10（4）：199-203.

［4］李小玲，蔡紹曦，趙海金.噻托溴銨粉吸入劑對(duì)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者的臨床療效［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，23（5）：1072-1074.

［5］Gluck O，G.Colice.Recognizing and treating glucocorticoid-induced osteoporosis in patients with pulmonary diseases［J］.Chest，2004，125（5）：1859-1876.