臨床護(hù)理路徑在經(jīng)股動(dòng)脈穿刺腦血管造影術(shù)中患者標(biāo)準(zhǔn)化管理的應(yīng)用

朱麗娟 張純 李曉微 胡顯玲 陳茂華 陳獻(xiàn)東 孫軍

（浙江省溫州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江 溫 州325000）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是探討一種高品質(zhì)、高效率、低費(fèi)用的管理新路徑。是由醫(yī)生、護(hù)士和其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員共同制定的針對(duì)某種疾病或手術(shù)制度最適當(dāng)?shù)?、具有順序性和時(shí)間性的臨床護(hù)理計(jì)劃，以加快患者康復(fù)，減少資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳和持續(xù)改進(jìn)的照顧。腦血管造影術(shù)在神經(jīng)介入血管內(nèi)的診斷和治療中是最基本、最常用的操作技術(shù)，是目前評(píng)價(jià)腦血管形態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但腦血管造影術(shù)是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的危險(xiǎn)性。為減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高操作技術(shù)安全性，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，才能獲得最佳的醫(yī)療效果。本研究將臨床護(hù)理路徑管理模式應(yīng)用在擇期腦血管造影術(shù)患者中，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年5月～2012年3月在我院行擇期腦血管造影術(shù)，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、無(wú)出凝血功能障礙、溝通無(wú)障礙、意識(shí)清楚、活動(dòng)自如、同意參與本次觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血及高血壓性腦出血的急性期，合并危及生命的并發(fā)癥，如心、腎功能衰竭等導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)者。按入院先后順序編號(hào)，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各60例。雙號(hào)為實(shí)驗(yàn)組：男43例，女17例，平均年齡53歲；椎－基底動(dòng)脈供血不足15例、顱內(nèi)外動(dòng)脈支架植入復(fù)查13例、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）檢查12例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)查10例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)查3例、頸動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)后復(fù)查2例、顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯病變5例。單號(hào)為對(duì)照組：男45例，女15例，平均年齡52歲；椎－基底動(dòng)脈供血不足14例、顱內(nèi)外動(dòng)脈支架植入復(fù)查15例、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）檢查11例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后復(fù)查11例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后復(fù)查2例、頸動(dòng)脈海綿竇瘺栓塞術(shù)后復(fù)查3例、顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯病變4例。兩組患者年齡、性別分布、疾病種類(lèi)、造影劑用量、造影史等方面資料比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，用利多卡因局麻腹股溝區(qū)動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯區(qū)域，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置入5F血管鞘，鞘內(nèi)給肝素2 000U，經(jīng)血管鞘送入常規(guī)導(dǎo)管及導(dǎo)絲，分別在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管前端置于主動(dòng)脈弓，左、右鎖骨下動(dòng)脈及左、右頸總動(dòng)脈開(kāi)口部注入造影劑，行主動(dòng)脈弓及全腦血管造影，術(shù)后即拔出動(dòng)脈鞘管，拔管后徒手壓迫穿刺部位15～20min，然后使用紗布卷及繃帶加壓包扎固定。

1.3 護(hù)理路徑

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者在整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，制定臨床路徑表，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理：（1）成立CP小組，由院長(zhǎng)、護(hù)理部、科主任、專(zhuān)職醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士組成；（2）查閱文獻(xiàn)、病歷、資料，參照1997年美國(guó)東南外科協(xié)會(huì)制定的CP 10項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)療措施、評(píng)估、檢查和化驗(yàn)、活動(dòng)、治療和護(hù)理、飲食、宣教、監(jiān)測(cè)、出院計(jì)劃、治療護(hù)理結(jié)果，每個(gè)項(xiàng)目都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療、護(hù)理計(jì)劃，按治療過(guò)程應(yīng)有的進(jìn)度組織整合成一個(gè)以患者為中心的CP表格；（3）對(duì)CP表格不斷改進(jìn)完善，CP的制訂和執(zhí)行是一個(gè)計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、修正的循環(huán)過(guò)程，本科CP小組根據(jù)CP在臨床實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的差異不斷改進(jìn)，現(xiàn)采用改進(jìn)CP表格；（4）對(duì)執(zhí)行CP的相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，共同合作，嚴(yán)格按路徑設(shè)定的時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理；（5）路徑流程：入院當(dāng)天：入院介紹，評(píng)估并找出存在的護(hù)理問(wèn)題，列出護(hù)理措施；交代檢查項(xiàng)目和注意事項(xiàng)。術(shù)前1d：術(shù)前檢查，備皮，詳細(xì)介紹術(shù)日晨禁食，術(shù)前用藥及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)知識(shí)宣教，腦血管造影術(shù)套餐的準(zhǔn)備，即進(jìn)介入室的藥物，包括乳酸林格氏液2瓶，肝素鈉1支，利多卡因1支，威視派克針32g 2瓶，輸液皮管2條。手術(shù)日：造影結(jié)束后讓患者臥床休息24h，告知穿刺肢體制動(dòng)12h的方法，密切觀察生命體征、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及穿刺部位有無(wú)滲血的情況。與腦血管造影術(shù)中護(hù)士做好交接，了解手術(shù)經(jīng)過(guò)，臥床期間協(xié)助患者，滿足生活需求，鼓勵(lì)多飲水。術(shù)后1～2d進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，了解飲食、活動(dòng)及其排泄、并合理指導(dǎo)，給予出院宣教。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，由每班護(hù)士按常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。在治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目、住院天數(shù)、實(shí)施步驟等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

1.4 觀察評(píng)估 對(duì)兩組患者進(jìn)行觀察評(píng)估，記錄術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥及臥床期間舒適度的改變、住院天數(shù)、費(fèi)用及滿意度情況。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 穿刺部位并發(fā)癥 （1）局部瘀血：穿刺口周?chē)つw發(fā)青但無(wú)硬結(jié)；（2）局部血腫：穿刺口周?chē)つw局部可觸及硬結(jié)且直徑＞5cm。

1.5.2 舒適度 為造影術(shù)后患者臥床休息24h的舒適度。以患者的主訴為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）排尿困難：術(shù)后排尿情況用0～2分計(jì)分，正常排尿?yàn)?分，誘導(dǎo)排尿1分，導(dǎo)尿2分；（2）腰背部疼痛：輕度為下床活動(dòng)后不適癥狀消失，全身輕松。重度為感覺(jué)腰背部不適呈持續(xù)性，下床活動(dòng)后不能緩解；（3）失眠：采用0～2分計(jì)分，安靜入睡為0分，入睡后易醒或難以入睡為1分，情緒煩躁者為2分。

1.5.3 住院情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用及滿意度。滿意度采用本院制定“住院患者滿意度調(diào)查表”，總分為100分，按滿意、較滿意、一般、不滿意4級(jí)評(píng)分。（1）97分以上為滿意；（2）90～97分為較滿意；（3）89～85分為一般；（4）85分以下為不滿意，出院日由患者或家屬填寫(xiě)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行Fisher精確概率法計(jì)算，不符合正態(tài)分布的則采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥及舒適情況（表1）

表1 兩組患者術(shù)后穿刺部位并發(fā)癥及舒適情況比較

2.2 兩組患者住院天數(shù)、費(fèi)用及滿意度比較（表2）

表2 兩組患者住院天數(shù)、費(fèi)用及滿意度比較 （例）

3 討論

3.1 實(shí)施CP的必要性和可行性 臨床路徑是20世紀(jì)80年代美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種成功手段，既能節(jié)約醫(yī)療資源，又能減少費(fèi)用的支出，受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，經(jīng)過(guò)近20年的實(shí)踐與發(fā)展，在國(guó)外已形成了較完善的體系。隨著我國(guó)衛(wèi)生體制改革的不斷深化，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障范圍的擴(kuò)大和保障體系的完善及制度的配套，臨床路徑的可行性與必要性日益顯露。我國(guó)衛(wèi)生資源貧乏、人口眾多，人均收入低，支付醫(yī)療費(fèi)用的能力差。發(fā)展符合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑，順利推行醫(yī)療體制改革、使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的任務(wù)迫在眉睫。臨床路徑是按照某一疾病的預(yù)計(jì)住院天數(shù)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，將醫(yī)療護(hù)理行為進(jìn)行程序化、規(guī)范化管理［2］。探索符合我國(guó)國(guó)情的臨床路徑實(shí)施辦法，對(duì)進(jìn)一步深化整體護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，都有其必要性。我院神經(jīng)外科是溫州市重點(diǎn)學(xué)科，患者來(lái)源充足，為CP的實(shí)施提供了前提條件?？谱o(hù)理人員以年輕護(hù)士居多，＜3年護(hù)齡的護(hù)士占總?cè)藬?shù)的50%。為盡快掌握規(guī)范化專(zhuān)科護(hù)理流程，掌握腦血管病介入的專(zhuān)科護(hù)理體系，提高護(hù)理質(zhì)量，急需一個(gè)規(guī)范的、高效的CP來(lái)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和程序，提供標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理，實(shí)施最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。因此，在擇期腦血管造影術(shù)患者中實(shí)施CP，是既能確保護(hù)理質(zhì)量，又能節(jié)約資源的管理新路徑。

3.2 在擇期腦血管造影術(shù)中建立CP的效果

3.2.1 CP有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) CP的開(kāi)發(fā)、實(shí)施、持續(xù)改進(jìn)，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)這一循環(huán)過(guò)程是持續(xù)品質(zhì)改善的具體體現(xiàn)［3］。我科CP小組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，根據(jù)CP在臨床實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的差異不斷改進(jìn)，包括對(duì)CP的設(shè)計(jì)、計(jì)劃、協(xié)調(diào)、改進(jìn)、監(jiān)督和實(shí)施，參與變異分析和效果評(píng)價(jià)，嚴(yán)格按路徑設(shè)定的時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理，共同合作完成最佳醫(yī)療護(hù)理。護(hù)士對(duì)何時(shí)該做哪些檢查、治療及護(hù)理，病情的轉(zhuǎn)歸，何時(shí)可以出院等目標(biāo)均進(jìn)行了詳細(xì)的描述說(shuō)明與記錄，使護(hù)理活動(dòng)進(jìn)入程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，有效地防范了差錯(cuò)事故的發(fā)生。

護(hù)理人員每天對(duì)照工作表格對(duì)腦血管造影術(shù)患者進(jìn)行整體評(píng)估，評(píng)估患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題。對(duì)腦血管造影術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理的檢查、治療安排進(jìn)行有效的干預(yù)和宣教。認(rèn)真查對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容的落實(shí)情況，避免了不同年資的護(hù)士由于能力、個(gè)人水平不同而造成的疏忽和遺漏。根據(jù)CP針對(duì)性地進(jìn)行專(zhuān)科指導(dǎo)，例如，按照指導(dǎo)索引向患者宣教造影術(shù)后健康教育，護(hù)士向患者及家屬講清楚造影術(shù)后如何預(yù)防穿刺部位出血，告知穿刺肢體制動(dòng)的方法，如何進(jìn)行翻身，如何進(jìn)行床上排尿，如何放松精神，避免長(zhǎng)時(shí)間的同一臥位姿勢(shì)有疲勞性損傷致腰背酸痛、肢體麻木等不適癥狀的發(fā)生，告知沙袋壓迫的時(shí)間等個(gè)性化宣教，確保各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)有效。

3.2.2 CP促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的落實(shí) 按照CP的要求，認(rèn)真評(píng)估病情和落實(shí)服務(wù)需求，制訂滿足需求的工作流程，全程監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)控服務(wù)的過(guò)程和環(huán)節(jié)，患者入院后在最短的時(shí)間內(nèi)完成各項(xiàng)檢查和治療，對(duì)預(yù)測(cè)差異進(jìn)行早期干預(yù)，把等待的時(shí)間降到最低，充分體現(xiàn)了以“以病人為中心”的服務(wù)理念。本研究結(jié)果顯示，患者住院天數(shù)縮短、術(shù)后并發(fā)癥減少、舒適度改善、患者及家屬滿意度提高，最終減少患者住院費(fèi)用，取得了良好的社會(huì)效益。達(dá)到患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意的目標(biāo)相符合，二者有著內(nèi)在的共同要求［4］。培養(yǎng)了護(hù)士主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，樹(shù)立了患者對(duì)疾病治療的信心。

3.3 實(shí)施CP的注意事項(xiàng) CP表流程是護(hù)理患者的一個(gè)基本框架，是一般性的要求和標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐中對(duì)具體的情況要具體分析，注意健康教育的個(gè)性化，注意健康教育的適時(shí)性，根據(jù)實(shí)際情況對(duì)路徑內(nèi)容進(jìn)行修改及填充。要充分體現(xiàn)“以人為本”的服務(wù)宗旨，使患者獲得最佳的護(hù)理。

［1］張秋妹，沈睿.腦血管造影術(shù)后不同臥床時(shí)間與制動(dòng)方法的對(duì)比研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（8）：961－962.

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