Vitalstim電刺激結(jié)合吞咽訓(xùn)練對(duì)卒中后吞咽障礙的療效觀察

王秀坤 黃旭明 石藝華 徐龍鋒 鐘志亮

腦血管疾病引起的吞咽障礙，在急性期并發(fā)率高占腦血管疾病患者的40%左右[1]。吞咽障礙可通過(guò)各方面來(lái)影響患者的生活[2]，也會(huì)帶來(lái)一系列后果，如誤吸、誤吸性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、脫水，心理障礙等。因此，及時(shí)治療卒中后的吞咽障礙，可以提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)。多年來(lái)我科應(yīng)用Vitalstim吞咽障礙電刺激治療儀結(jié)合吞咽訓(xùn)練治療卒中后吞咽功能障礙，取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1～11月入住我科的腦卒中并吞咽障礙患者41例，腦卒中符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)。隨機(jī)分為常規(guī)治療組（對(duì)照組n=16）和常規(guī)治療加Vitalstim電刺激治療組（治療組n=25）。對(duì)照組16例，男11例，女5例，年齡（63.18±4.23）歲，腦梗死10例，腦出血6例，病程（16.28±2.35）d。治療組25例，男18例，女7例，年齡（64.35±5.71）歲，腦梗死17例，腦出血8例，病程（15.42±2.18）d。治療組和對(duì)照組中性別、年齡、病情及病程無(wú)差異性。

1.2 方法 （1）對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)。（2）吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：下頜，面部及腮部練習(xí)，加強(qiáng)上、下頜的運(yùn)動(dòng)控制、力量及協(xié)調(diào)。下頜向左右兩邊移動(dòng)，夸張地做咀嚼動(dòng)作，緊閉嘴唇，鼓腮,齜牙，撅嘴，咂唇。對(duì)下頜肌痙攣的患者，用軟硬適中的物體插入患者切齒間令其咬住，逐漸牽張下頜關(guān)節(jié)，按摩咬肌，開(kāi)口閉口時(shí)做最大阻力運(yùn)動(dòng)。壓舌板輔助唇部及舌的訓(xùn)練，對(duì)舌運(yùn)動(dòng)差者，用紗布握住舌，緩慢被動(dòng)向前后，左右，上下運(yùn)動(dòng)，待舌頭能伸出后，與壓舌板抗力，進(jìn)行舌肌抗阻訓(xùn)練。舌肌訓(xùn)練能顯著提高舌頭功能、口腔和咽喉部吞咽功能[4]。腭咽閉合訓(xùn)練，口含吸管，封閉另一端，做吸吮動(dòng)作，兩手交叉用力推壓發(fā)ka或a音，或按墻壁同時(shí)發(fā)音。冷刺激，用冰棉棒刺激腭咽弓，舌根及咽后壁，同時(shí)發(fā)a音，然后做空吞咽動(dòng)作。冷刺激腭咽弓使得觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感[5]，有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力[6]。呼吸訓(xùn)練，包括腹式呼吸、縮口呼吸，強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖訓(xùn)練，讓患者坐在椅子上雙手支撐椅面做推壓運(yùn)動(dòng)和屏氣。Masake訓(xùn)練法及Shaker訓(xùn)練法的應(yīng)用。（3）感覺(jué)促進(jìn)綜合訓(xùn)練。（4）攝食直接訓(xùn)練，注意體位與姿勢(shì)。一般認(rèn)為軀干與地面成45°或以上角度最安全[7]。對(duì)于不能坐位的患者，一般至少取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部以枕墊起，站在患者健側(cè)喂食。對(duì)于不同類(lèi)型吞咽障礙患者，使用改變進(jìn)食姿勢(shì)可改善或消除吞咽誤吸癥狀，包括頭頸部旋轉(zhuǎn)吞咽，側(cè)方吞咽，低頭吞咽，從仰頭到點(diǎn)頭吞咽，頭部后仰，空吞咽與交互吞咽。攝食訓(xùn)練時(shí)注意選擇適宜的食物性狀，一般首選糊狀食物，注意食團(tuán)的放置位置，食團(tuán)在口中最好放在健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部，這樣有利于食物的吞咽。掌握一口量及進(jìn)食速度，即最適于吞咽的每次攝食入口量，一般流質(zhì)1～20ml，果凍5～7ml，糊狀食物3～5ml，肉團(tuán)平均為2ml。（5）對(duì)無(wú)明顯認(rèn)知和語(yǔ)言障礙的患者教會(huì)吞咽輔助手法，即聲門(mén)上吞咽，超聲門(mén)上吞咽，用力吞咽法，門(mén)德?tīng)柹萄始夹g(shù)。進(jìn)食時(shí)提醒患者，以促進(jìn)吞咽，幫助減少吸入的危險(xiǎn)，而且保證進(jìn)食環(huán)境安靜，進(jìn)食前后注意口腔清潔和排痰。兩組患者均接受以上（1）～（5）常規(guī)吞咽治療，每天治療1次，每次治療1h，連續(xù)治療1個(gè)月。治療組在常規(guī)治療的同時(shí)給予Vitalstim神經(jīng)肌肉低頻電刺激治療，治療時(shí)間為1次/d，30min/次。

1.3 療效評(píng)定 對(duì)患者主要進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，包括飲水試驗(yàn)及吞咽功能等級(jí)確定。飲水試驗(yàn)分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]（洼田俊夫，1982）：讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”，觀察飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間，簡(jiǎn)述細(xì)節(jié)。見(jiàn)表1。

表1 飲水試驗(yàn)分級(jí)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定提高Ⅰ級(jí)及以上或接近正常。無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

1.4 攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定[9]（藤島一郎，1993）

表2 攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：有效：吞咽障礙明顯改善，吞咽分級(jí)提高Ⅰ級(jí)及以上或接近正常。無(wú)效：治療前后無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件包，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行治療前后的療效分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組飲水試驗(yàn)及吞咽功能等級(jí)評(píng)定無(wú)顯著性差異，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者治療后飲水試驗(yàn)評(píng)定比較

表4 兩組患者治療后攝食-吞咽功能等級(jí)評(píng)定

3 討論

腦卒中后吞咽障礙不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且會(huì)損害健康，甚至可導(dǎo)致誤吸性肺炎，造成個(gè)人生存危機(jī)，也給家人帶來(lái)巨大的困難與負(fù)擔(dān)，甚至有因大食團(tuán)噎嗆致死等嚴(yán)重后果。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的進(jìn)食困難。其發(fā)生機(jī)制為支配吞咽肌的腦神經(jīng)周?chē)曰蛑袠行該p害后，舌運(yùn)動(dòng)受限，軟腭麻痹，口腔內(nèi)和咽壓力不能充分升高，食物由口腔向咽和食管移動(dòng)乏力，通過(guò)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，滯留增加。根據(jù)不同受損部位，我們采取的吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可加強(qiáng)唇、下頜、舌運(yùn)動(dòng)、軟腭及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)控制，強(qiáng)化肌群的力量與協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽生理功能。其中的Masake訓(xùn)練法又稱(chēng)為舌制動(dòng)吞咽法，可通過(guò)對(duì)舌的制動(dòng)，使咽后壁向前突運(yùn)動(dòng)與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快。Shaker訓(xùn)練法即頭抬升訓(xùn)練，可增強(qiáng)有助于上食管括約肌開(kāi)放的肌肉力量，通過(guò)強(qiáng)化口舌及舌根的運(yùn)動(dòng)范圍，增加UES的開(kāi)放，減少下咽腔食團(tuán)內(nèi)的壓力，使食團(tuán)通過(guò)UES入口時(shí)阻力較小，改善吞咽后食物殘留和誤吸。冰刺激可提高對(duì)食物知覺(jué)敏感度，減少口腔過(guò)多的唾液分泌，通過(guò)刺激給予腦皮質(zhì)和腦干一個(gè)警戒性的感知刺激，提高對(duì)進(jìn)食吞咽的注意力。而吞咽輔助手法的應(yīng)用，可增強(qiáng)患者對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的自主控制。如聲門(mén)上吞咽法，可用來(lái)關(guān)閉真聲帶處的呼吸道；超聲門(mén)上吞咽法，可關(guān)閉呼吸道入口；用力吞咽法，可增加舌根部后縮力量；門(mén)德?tīng)査赏萄史ǎ稍鰪?qiáng)喉部上抬的幅度與時(shí)長(zhǎng)，可改善或消除吞咽時(shí)的誤吸癥狀。生物學(xué)分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提時(shí)環(huán)咽肌打開(kāi)程度最大，門(mén)德?tīng)査墒鲜址ㄊ菫檠娱L(zhǎng)環(huán)咽部開(kāi)放時(shí)間而設(shè)計(jì)的[10]。Logemann等報(bào)道總有效率達(dá)75%～80%。過(guò)去我們對(duì)吞咽障礙只局限于一些基礎(chǔ)訓(xùn)練，效果不夠理想，但目前頸部電刺激技術(shù)的突破，作為吞咽障礙治療的重要手段被廣泛應(yīng)用。我科引進(jìn)美國(guó)的Vitalstim吞咽障礙電刺激治療儀，屬低頻電刺激范疇，其刺激參數(shù)為雙向方波，波寬700ms,輸出強(qiáng)度0～15mA,頻率為變頻固定，有固定通斷比。通過(guò)刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)激活肌肉的電刺激，經(jīng)過(guò)皮膚對(duì)頸部吞咽肌群進(jìn)行低頻電刺激，幫助維持或增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌肉的肌力，并通過(guò)增強(qiáng)肌力和提高速度而使喉提升功能改善，從而改善吞咽功能。Vitalstim還可增加咽即刻收縮力量與速度，增加感覺(jué)反饋和時(shí)序性。Vitalstim結(jié)合吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，在刺激的同時(shí)邊做空吞咽邊進(jìn)食，效果更好，對(duì)吞咽障礙的治療有著明顯的效果。但本文結(jié)果顯示仍有部分病例改善不明顯，分析其原因卒中后并不是單一的伴有吞咽障礙，而大部分患者同時(shí)伴有運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語(yǔ)癥、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙及失用或心理障礙等，嚴(yán)重影響吞咽訓(xùn)練與康復(fù)，甚至有部分神志不清的病例，家屬要求吞咽訓(xùn)練，也納入此范圍，但總的來(lái)看兩組患者治療前后飲水試驗(yàn)和吞咽等級(jí)評(píng)定，都是有所改善的。且常規(guī)吞咽治療加Vitalstim電刺激治療組療效更明顯，優(yōu)于對(duì)照組。因此Vitalstim結(jié)合吞咽訓(xùn)練比單純吞咽訓(xùn)練更有效改善卒中后吞咽障礙，值得臨床應(yīng)用。

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