基層醫(yī)院護理不良事件的分析與對策

甘英

（廣西防城港市第一人民醫(yī)院分院，廣西 防城港 538001 E－mail：ganying2005＠163.com）

護理不良事件目前沒有統(tǒng)一的定義。加拿大為了減少“差錯”、“事故”這類嚴重事件的叫法給護理人員及病人心理造成的壓力而稱之為不良事件［1］。我國目前尚未對護理不良事件概念進行界定，一般多是使用了護理缺陷、護理差錯事故的概念［2］。安全是病人在醫(yī)院最基本的需求，如何確保患者的安全，提高服務質量和醫(yī)療護理質量，減少護理不良事件的發(fā)生，是我們衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要課題［3］，更是我們護理管理者的重要問題。筆者通過對我院2010年10月～2012年4月收集所上報的不良事件進行回顧性研究，旨在尋找防止不良件發(fā)生、確保病人安全的措施，從而最大限度地避免同類事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于本院2010年10月～2012年4月內、外、婦、兒、急診等科室的不良事件共66例。

1.2 方法 要求每例不良事件發(fā)生后，護士長或當事人24h內填寫在“不良事件報告簿”，用文字詳細地描述不良事件發(fā)生的整個過程，每月5日前上報護理部。如果是情況緊急、造成傷害的不良事件，當事人必須立即報告護士長，同時電話報告護理部，并于12h內實名填寫護理不良事件報告表。護理部每月組織護士長對本月各科上報的不良事件進行共同討論，分析發(fā)生的原因，揭示危險因素和不良事件發(fā)生發(fā)展的趨勢，商量對策，反饋科室，確保護理安全。

2 結果

根據(jù)每月上報的不良事件，經(jīng)統(tǒng)計分析，將66例不良事件分為分類構成比、班次與不良事件的構成比、職稱與不良事件構成比，結果見表1、表2、表3。

表2 不良事件發(fā)生的班次情況

表3 不良事件與護士職稱的關系

3 分析

3.1 我院護理不良事件的現(xiàn)狀 我院從2010年10月開始實施無懲罰上報不良事件，采取匿名、志愿、主動上報原則。但實施效果并不理想，根據(jù)護理部及質控小組在日常護理查房和護理質控檢查中，全院不良事件發(fā)生率遠高于上報率，說明受傳統(tǒng)觀念的影響，害怕受批評、受處罰、被曝光等，部分護士長和護士尚不愿意主動上報不良事件，尚達不到總結經(jīng)驗、集中分析揭示危險因素和事態(tài)發(fā)生發(fā)展趨勢的目的［2］。

3.2 護理不良事件及原因分析

3.2.1 職責不清 1例孕足月孕婦入院待產(chǎn)，由于妊高征需靜脈點滴硫酸鎂，宮縮不規(guī)律。零時助產(chǎn)士檢查宮口未開便去休息，大夜班（1：00）護士接班后產(chǎn)婦訴宮縮強，要求檢查，當班護士只是聽胎心音，檢查宮縮強，未叫助產(chǎn)士檢查，6：45在待產(chǎn)室產(chǎn)婦會陰處見胎頭，緊急呼叫在現(xiàn)場消毒助產(chǎn)，產(chǎn)婦和嬰兒情況良好，但產(chǎn)婦和家屬對我們的工作不滿。原因：①護士和助產(chǎn)士職責不夠分清，職責均有觀察產(chǎn)程，但具體宮縮多強或宮口開多少厘米叫助產(chǎn)士處理沒有明確規(guī)定，因助產(chǎn)士是上全夜班，檢查宮口未開便去休息。②護士按經(jīng)驗工作，對靜脈點滴硫酸鎂在降壓同時，也可弛張子宮平滑肌沒有足夠的重視。

3.2.2 基礎知識不扎實，操作不規(guī)范 給一個4歲患兒肌注氨基比林時，由于肌內注射定位不準確，太靠骼前上嵴，部位淺，結果把藥液注射到臀大肌的肌膜上，引起臀部的無菌性炎癥，給患兒增加了痛苦。主要原因是該護士離開臨床多年，因臨床護士緊缺暫調回臨床，許多基礎理論、操作規(guī)程已經(jīng)忘記，組織培訓時，認為有經(jīng)驗，不主動學習，結果在注射時定位不準確。

3.2.3 查對制度執(zhí)行力差 從表1反映，在66例不良事件中，醫(yī)囑錯誤11例，非計劃拔管11例，給藥錯誤9例，抗菌藥物皮試結果的批號與用藥批號不同1例，這都是與查對制度執(zhí)行不到位有關。原因：①由于醫(yī)囑未上計算機系統(tǒng)，護士還需要轉抄醫(yī)囑，給護士增加了錯誤的機會。②由于過醫(yī)囑、對醫(yī)囑都是在護士站進行，經(jīng)常有患者、家屬咨詢，或者醫(yī)生增加醫(yī)囑、接收新入院病人等，往往這些工作都是主班做的，經(jīng)常被中斷，且環(huán)境干擾大，致使注意力不能集中。③有時醫(yī)生開醫(yī)囑漏開中心處方，導致錯誤。④醫(yī)囑查對不嚴，查對醫(yī)囑的有效性較低，未能真正查出改動的醫(yī)囑，憑印象做事。⑤非計劃性拔管占16.67%，未認真核對病人的液體量，導致未輸完液體即拔管。宣教不到位，如1例病人本是18床，但19床無人住，患者白天擅自睡到19床，液體輸空后患者按鈴，護士站顯示是19床，實習生一看19床沒有液體便去拔針，造成病人不滿。

3.2.4 工作任務因素 從表2中可以看出，本組有24件不良事件發(fā)生在主班。我院白天處理醫(yī)囑多由主班執(zhí)行，主班同時要接待新入院，辦理出院、觀察危重病人的病情，工作較多，致使未能集中精神處理。

3.2.5 與值班的時間段有關 有18例發(fā)生在早班，早班的上班時間為8：00～14：30，中午上班的護士為1～2人，因很多液體都是這個班輸完，又要加藥、接液體、滲出了重新穿刺、拔針等，同時又要接手術病人，接待新入院的病人、觀察病情，人手少，工作量大，這是一個危險的班次。

3.2.6 與職稱有關 表3顯示，初級職稱（包括護士和護師）發(fā)生的不良事件的數(shù)量明顯大于中級職稱，這與工作經(jīng)驗、所受的教育、培訓的多少有關。職稱低的護士工作時間短，工作經(jīng)驗少，安全意識比較薄弱，判斷能力差，接受繼續(xù)教育次數(shù)較少，技術操作不夠熟練。有研究表明，護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發(fā)生往往有著直接的聯(lián)系，是維護安全的最重要的基礎［4］。而高職稱的護士一般工作年限較長，工作經(jīng)驗較豐富，參加較多的繼續(xù)教育，綜合素質較高。

3.2.7 安全意識薄弱 不良事件中有2例患者跌倒，1例腦梗死患者夜間沒有家屬陪護，入院時已告知夜間仍需陪護的情況下仍未來陪護，患者精神不正常，夜間經(jīng)常煩躁不安，盡管上了床欄，患者還是從床欄的一頭摔倒。護士認為已上了床欄，加上夜班僅有一個護士，未能及時巡查。另1例雖有家屬陪護，但家屬在打電話，患者欲下床上衛(wèi)生間，導致墜床。這表明，患者安全已不是護理單方面的工作，就患者存在的安全隱患，首先醫(yī)護要加強溝通，共同防范。據(jù)報道，有45%不良事件是在有家屬陪護下的情況下發(fā)生的，因此入院時要做好宣傳，做好風險告知和各種防范措施，得到家屬的配合［3］。

4 對策

4.1 護理管理者應轉變觀念 傳統(tǒng)的安全管理理念注重分析個人護理行為中的不安全因素，忽視管理制度或流程上的缺陷［5］。應結合我國具體國情，從多角度、多層面提出針對性的預防措施［6］。加強管理，制訂職責、護理常規(guī)及工作流程時，不要空洞的文字，要詳細、有可行性，這才確保護理人員在執(zhí)行中準確無誤。建立醫(yī)院護理安全管理小組，護理不良事件是醫(yī)院風險的一部分，護理不良事件只有在全面建立醫(yī)院安全管理的基礎上，護理安全才有可能取得好的效果。一些護理不良事件雖然發(fā)生在護理工作中，但這些不良事件不全是護士自身，而是由于其他科室或后勤保障系統(tǒng)工作缺陷等原因造成的。如系統(tǒng)設備落后，護士做非護理工作較多等，因此要投入更多的計算機系統(tǒng)，減少護士轉抄醫(yī)囑等工作，做好支持系統(tǒng)的工作，減少護士做非護理的工作，讓護士有更多的時間直接護理病人，這是減少不良事件的根本。

4.2 增加護理人員數(shù)量 醫(yī)院存在護士與床位比不足，護士工作量大，缺乏足夠的時間仔細查對及與患者溝通，致使一些護士常常會自行省略一些必要的查對環(huán)節(jié)［7］。護理管理者應向領導爭取增加護士，努力使床護比達1∶0.4，這樣才能減輕護士的工作量，有足夠時間進行查對以及與患者溝通。

4.3 重新審視護理管理制度，合理安排工作流程［8］如查對醫(yī)囑盡量放在工作相對較少的時段，中午班盡量多安排人力，經(jīng)常巡視病房，密切觀察病人的動態(tài)，以便發(fā)現(xiàn)危險及時預警［9］。增加護理人員，改革護理人員的排班模式，實行彈性排班制度，真正按照患者的需求安排護理人力資源［3］。加強危險時段護理人員的人力，使中午班、節(jié)假日等危險時段變成平安時段。

4.4 強化護理繼續(xù)教育，提高護理人員的綜合素質 重視護理人員的繼續(xù)教育，提高護理人員的綜合素質，不斷強化護理人員的安全意識，是防止不良事件發(fā)生的重要手段。針對低年資護士的規(guī)范化培訓，加強三基理論學習和考試，采取集中低年資的護士進行護理技術操作培訓，科室指定培訓老師，使低年資護士得到更好的培養(yǎng)。組織學習有關衛(wèi)生法律法規(guī)，護理規(guī)章制度和護理常規(guī)，并進行?？婆嘤?，有利于低年資護士成長，提高責任心和工作效率，規(guī)避風險。對調離臨床時間長需歸隊的，一定要經(jīng)考核，能夠勝任臨床工作的才能單獨排班。

5 結論

護理不良事件的發(fā)生，并不單是我們護士本身素質低，工作能力差的問題，而是我們管理系統(tǒng)和保障系統(tǒng)很多地方有漏洞。因此，我們要加強管理，增加設備投入，加強對護理人員的繼續(xù)教育，提高護理人員的綜合素質，明確崗位職責，合理安排工作流程，合理配置人力資源，創(chuàng)建無懲罰性的護理安全文化，才能減少護理不良事件的發(fā)生。

［1］ 劉偉琳，葉文琴.加拿大Mcgill大學對護理差錯的認識和處理［J］.南方護理學報，2003，10（4）：94.

［2］ 龍艷芳，李映蘭，郭燕紅.醫(yī)療護理不良事件上報管理［J］.中國護理管理，2011，11（5）：16－20.

［3］ 王新剛，曹旭華.我院2010年護理不良事件的分析及對策［J］.中國臨床研究，2012，25（3）：301－302.

［4］ 申茂玲，朱廣云，申智慧，等.臨床護理不良事件原因分析與對策［J］.現(xiàn)代護理，2011，8（11）：109－111.

［5］ 陳長英，曹小琴，劉長鳳，等.129例院內上報護理不良事件分析［J］.中國護理管理，2011，11（12）：62－65.

［6］ 張文嫻，崔妙玲，應燕萍.構建醫(yī)院護理差錯及不良事件報告系統(tǒng)的研究進展［J］.中華護理雜志，2008，43（12）：1142－1144.

［7］ 宋慧娟，劉雪琴，李漓，等.45例護理不良事件原因分析［J］.中國護理管理，2008，8（7）：56－57.

［8］ 熊華蓉.基層醫(yī)院護理不良事件原因分析及防范措施［J］.當代醫(yī)學，2011，17（16）：131－132.

［9］ 李香娥.43例護理不良事件的原因分析和防范措施［J］.護理實踐與研究，2010，7（19）：69－71.