維持性血液透析患者團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)效果分析

周桂霞 劉建軍 張麗萍 李國榮 張金艷

（河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山063000）

終末期腎?。‥nd Stage Renal Disease，ESRD）是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的進(jìn)行性、不可逆的腎功能損害，并進(jìn)一步引起消化、循環(huán)、神經(jīng)、血液等多系統(tǒng)功能損傷，出現(xiàn)一系列臨床癥狀［1］。此病不但病情遷延難愈，而且患者容易產(chǎn)生一系列的心理問題，嚴(yán)重影響治療效果和生存質(zhì)量，給家人也帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于此類患者，長期腎臟替代治療—維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）成為除腎移植外唯一延長生命的方法，但長期維持性血液透析容易給患者的生理、心理和社會造成一定的影響，使生活質(zhì)量有所下降［2］。因此，有必要對維持性血液透析患者的心理狀況進(jìn)行研究，在延長生命的同時提高患者的生存質(zhì)量。為此，我們對我院60例終末期腎病并行維持性血液透析的患者實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，觀察護(hù)理干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)的變化情況，并對效果進(jìn)行了相關(guān)分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腎內(nèi)科血液凈化中心2009年7月～2010年5月收治的終末期腎病行MHD的患者60例，其中男37例，女23例，年齡23～69歲，平均年齡（45.7±13.3）歲。其中原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎者12例，高血壓腎病者15例，糖尿病腎病者17例，多囊腎者7例，因其他原因?qū)е碌慕K末期腎病患者9例。接受透析治療時間3～43個月，平均（23.2±21.1）個月，所有患者均自愿參與本次研究，神志清楚，無精神病病史和重大疾病病史，半年內(nèi)未接受外科手術(shù)，近1個月內(nèi)未使用抗焦慮、抗抑郁藥物，無長期使用降壓藥物史。按入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，各30例，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病、透析治療時間等方面比較差異均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組給予血液透析常規(guī)護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，包括團(tuán)體的創(chuàng)始階段、過渡階段、成熟階段和結(jié)束階段，將30例患者平均分為5個小組，每組6人，每周進(jìn)行一次團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)，每次45～60min，連續(xù)進(jìn)行12～15次，觀察對比兩組效果。具體方法如下。

1.2.1 認(rèn)知重建 根據(jù)理性情緒療法（rational emotional therapy，RET）中的認(rèn)知識別－轉(zhuǎn)換－替代的方法，通過舉行講座、小組討論、角色扮演及分析的形式，修正患者對長期透析醫(yī)療費(fèi)用、家庭責(zé)任、對未來的擔(dān)憂等問題的錯誤認(rèn)識、不合理認(rèn)知及不利于康復(fù)的應(yīng)對方式，幫助其分析產(chǎn)生錯誤思想的原因及其危害性，讓患者以理性態(tài)度達(dá)到認(rèn)知重建。

1.2.2 相關(guān)知識的講解 由科室較為專業(yè)的護(hù)理人員根據(jù)患者的個體差異，運(yùn)用通俗易懂的語言進(jìn)行相關(guān)知識的講解及家屬的宣教，同時結(jié)合圖片等輔助方式，介紹透析的原理及對治療患者疾病的意義。

1.2.3 健康教育 健康教育貫穿于整個團(tuán)體行為認(rèn)知干預(yù)過程，主要介紹相關(guān)疾病知識、藥物應(yīng)用、飲食及保健知識等。同時采用指導(dǎo)、建議以及成功案例現(xiàn)身說法等形式進(jìn)行交流，與患者保持良好的關(guān)系，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 評價指標(biāo) 實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)前后，對60例患者均采取抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、癥狀自評量表（SCL－90）［3］進(jìn)行心理狀態(tài)的評估，并通過簡明的健康調(diào)查問卷SF－36［4］對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價，對比兩組干預(yù)前后的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，顯著性水平α＝0.05，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS得分比較（表1）數(shù)據(jù)分析表明，干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組和對照組患者

SAS得分和SDS得分比較，差異均無顯著意義（t＝0.186，P＝0.854；t＝1.045，P＝0.304）；經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的SAS得分和SDS得分較對照組有明顯下降，差異有顯著意義（t＝4.425，P＝0.000；t＝4.134，P＝0.000）。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS得分比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS和SDS得分比較（±s）

組別 例數(shù)SAS干預(yù)前 干預(yù)后SDS干預(yù)前 干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組 30 55.58±9.62 46.13±5.60 58.12±7.34 50.86±8.35對照組 30 55.13±9.13 54.53±8.76 60.42±9.56 60.21±9.15 t值 0.186 4.425 1.045 4.134 P值0.854 0.000 0.304 0.000

2.2 兩組患者干預(yù)前后SCL－90各維度得分比較（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后SCL－90各維度得分比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后SCL－90各維度得分比較（±s）

維度 干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組 對照組 P值干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組 對照組 P值軀體化 2.41±0.69 2.48±0.78 0.715 1.60±0.56 1.90±0.48 0.034強(qiáng)迫 2.10±0.68 2.13±0.56 0.853 1.67±0.54 1.78±0.44 0.394人際關(guān)系 2.14±0.53 2.15±0.78 0.954 1.69±0.58 1.71±0.48 0.885抑郁 2.08±0.63 2.06±0.58 0.899 1.58±0.47 1.87±0.56 0.038焦慮 2.15±0.70 2.13±0.64 0.908 1.63±0.48 1.90±0.49 0.039敵對 1.55±0.53 1.54±0.58 0.945 1.52±0.38 1.53±0.16 0.895恐懼 1.86±0.47 1.85±0.58 0.942 1.43±0.46 1.63±0.26 0.047偏執(zhí) 1.53±0.64 1.54±0.55 0.948 1.51±0.38 1.52±0.47 0.928精神病性 1.71±0.46 1.72±0.36 0.926 1.64±0.38 1.69±0.65 0.717其他 2.01±0.35 2.02±0.55 0.933 1.55±0.56 1.87±0.48 0.024

干預(yù)前，兩組維持性血液透析患者的SCL－90各維度得分比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者在軀體化、抑郁、焦慮、恐懼和其他指標(biāo)上的得分低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后SF－36各維度得分比較（表3）

干預(yù)前，兩組維持性血液透析患者的SF－36各維度得分比較，差異均無顯著意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者的SF－36各維度得分高于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者干預(yù)前后SF－36各維度得分比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后SF－36各維度得分比較（±s）

維度 干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組 對照組 P值干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組 對照組 P值生理功能 80.13±3.38 79.28±3.18 0.324 84.78±2.77 81.02±2.01 0.000心理功能 64.12±4.21 65.38±4.38 0.265 80.68±4.76 71.21±3.56 0.000肌體疼痛 67.59±3.57 66.59±4.37 0.339 82.93±3.68 73.68±3.46 0.000總體健康 53.32±3.13 52.36±4.03 0.311 68.98±4.86 56.42±3.76 0.000活力 48.63±3.83 47.23±4.02 0.178 64.75±4.23 61.65±4.36 0.009社會功能 48.58±4.03 47.56±3.83 0.323 70.02±4.14 54.05±4.64 0.000情感功能 54.62±3.84 55.93±3.63 0.185 78.76±4.36 60.50±4.28 0.000心理衛(wèi)生 45.83±3.86 44.62±4.12 0.250 65.28±3.52 51.26±3.36 0.000

3 討論

隨著病程的延長，終末期腎病患者將出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的心、腦、腎、神經(jīng)等器官的并發(fā)癥，可使致死致殘率升高。血液透析作為延長患者生存時間和改善患者生活質(zhì)量的主要方法，需要長期維持。然而，這種透析療法卻給患者及家屬帶來了不同程度的心理問題。抑郁癥狀被認(rèn)為是終末期腎病患者最常見的心理障礙。一項(xiàng)對美國和歐洲253個透析治療中心的5 356名血液透析患者的研究［5］表明：20%患者存在不同程度的抑郁情緒。團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)指的是在團(tuán)體情況下，將認(rèn)知與行為干預(yù)療法有機(jī)結(jié)合，以使團(tuán)體干預(yù)對象在情感、認(rèn)知、態(tài)度、行為等方面產(chǎn)生一定改變，其目的就是協(xié)助個人人格及行為上的改變，從而促使個體在交往中不斷的認(rèn)識和完善自我，它是一種有效的心理干預(yù)方法。

本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組和對照組MHD患者在干預(yù)前SDS和SAS的得分都較高，存在明顯的焦慮抑郁情緒。團(tuán)體認(rèn)知行為護(hù)理干預(yù)不僅對患者的不良行為進(jìn)行糾正，同時還改變患者的認(rèn)知態(tài)度和方式，使患者的認(rèn)知、情感等各方面達(dá)到協(xié)調(diào)。實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)過接受團(tuán)體認(rèn)知行為治療后，抑郁和焦慮癥狀都較干預(yù)前有顯著的下降，這與國外研究結(jié)果相一致，Ismay P.Kremers等［6］通過認(rèn)知行為療法治療了伴有人格障礙的抑郁癥患者。其次，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者在軀體化、抑郁、焦慮、恐懼和其他指標(biāo)上的得分低于對照組?？梢?，臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同需求，及時和患者及家屬進(jìn)行細(xì)致入微的交談，針對不同的心理狀態(tài)，采取不同的護(hù)理干預(yù)方式，以仁愛之心，同情體諒患者，同時給予熱情的關(guān)懷和耐心的勸慰［7］，從而提高患者對醫(yī)護(hù)人員的依從性，加快疾病的好轉(zhuǎn)。此外，本研究對患者進(jìn)行生命質(zhì)量評分，結(jié)果表明，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組MHD患者的SF－36各維度得分高于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05），表明團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)在提高患者生命質(zhì)量方面效果更好。這些結(jié)果也說明，團(tuán)體認(rèn)知行為干預(yù)中合理的情緒療法，可幫助患者形成合理的思維方式和良好的心態(tài)，從而明顯的改善患者的心理健康，并促進(jìn)患者的生理健康和生活質(zhì)量的提高。

［1］ 李俊，翁敏，韓冰冰，等.重視終末期腎病患者的心理治療［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31（9）：50－51.

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［3］ 郭海紋，崔巖，魏麗麗.維持性血液透析患者心理健康影響因素及護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（5）：406－408.

［4］ 李俊，劉朝杰，李寧秀，等.生命質(zhì)量評價量表SF－36中國量化標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.華西醫(yī)大學(xué)報(bào)，2001，32（1）：36－38.

［5］ Lopes AA，Bragg J，Young E，et al.Depression as a predictor of mortality and hospitalization among hemodialysis patients in USA and Europe［J］.Kidney Int，2002，62（1）：199－207.

［6］ Kremers IP，Spinhoven P，Dyck RV.Autobiographical memory in depressed and nondepressed patients with borderline personality disorder after long－term psychotherapy［J］.Cognition And Emotion，2006，20（3／4）：448－465.

［7］ 付清華.溫情醫(yī)療服務(wù)干預(yù)在血液透析治療中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（4）：379－380.