百草枯中毒胸部HRCT影像征象的認(rèn)識(shí)

李慶祝，翟 建，何金泉

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 影像中心，安徽 蕪湖 241001)

百草枯(paraquat，PQ)中毒已成為嚴(yán)重影響人民群眾健康的內(nèi)科急危重癥，中毒后常表現(xiàn)為多器官功能損害或(和)衰竭，其中以肺損傷最常見，而且表現(xiàn)突出，引起不可逆的進(jìn)行性纖維化而導(dǎo)致死亡［1］。HRCT是目前顯示肺纖維化的最佳方法，本文收集了我院2008～2011年收治的有完整臨床資料的31例胸部HRCT進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集本院2008年1月～2011年12月期間急救中心收治的有完整影像資料的31例百草枯中毒患者的HRCT圖像，其中男9例，女22例，年齡16～65歲。所有病例均有明確的百草枯中毒史，且排除感冒、結(jié)核等疾病，27例系服毒自殺，4例為噴藥除草時(shí)中毒。31例患者主要呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、憋氣、呼吸困難。收入院時(shí)均進(jìn)行了首次胸部HRCT檢查，時(shí)間1 d內(nèi)，復(fù)查時(shí)間分別在1周、3周、6周左右。

1．2 儀器與掃描方法 患者均采用Philip Brilliance 64 Plus螺旋 CT做螺旋橫斷高分辨 CT(HRCT)掃描，層厚1 mm，層間距1 mm，螺距為1．0，算法為骨算法，觀察病灶的微細(xì)結(jié)構(gòu)。對(duì)本組病例不同時(shí)相(1 d、1周、3周、6周)分別進(jìn)行HRCT掃描。

2 結(jié)果

本組收集的31例患者均為中毒后1 d內(nèi)入院，同時(shí)進(jìn)行首次HRCT檢查，4例表現(xiàn)為淺淡磨玻璃樣密度影，5例表現(xiàn)為肺紋理增多，其余患者均無異常發(fā)現(xiàn)。1周后復(fù)查20例出現(xiàn)磨玻璃密度影，以雙肺中外帶為主，其中5例為彌漫性分布;7例有滲出、實(shí)變影，表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀或大片狀高密度影;8例表現(xiàn)為肺紋理增多、模糊;3例出現(xiàn)了肺纖維化改變，但以肺周圍胸膜下為主。3周后復(fù)查13例可見磨玻璃密度影;19例表現(xiàn)為肺實(shí)變，其中11例可見空氣支氣管征;21例表現(xiàn)為不同程度肺纖維化，其主要征象為胸膜下線(9/31)、小葉內(nèi)間隔增厚(13/31)、蜂窩狀影(7/31)、印戒征(5/31)等以間質(zhì)纖維化為主的影像表現(xiàn)。6周后復(fù)查肺部主要為纖維化表現(xiàn)者25例，且較前加重，呈彌漫性，表現(xiàn)為蜂窩狀影(22/31)、網(wǎng)格狀影(19/31)及支氣管擴(kuò)張(11/31)等。具體胸部HRCT表現(xiàn)與中毒時(shí)間見表1。

表1 百草枯中毒患者胸部HRCT表現(xiàn)與中毒時(shí)間的關(guān)系(例)Tab 1 The relationship between time progress and HRCT results for paraquat poisoning(cases)

3 討論

3．1 中毒機(jī)制 百草枯(paraquat，PQ)又稱克無蹤、一掃光，是一種非選擇性、接觸性除草劑，患者常因服毒自殺或噴藥除草時(shí)引起中毒。百草枯中毒常導(dǎo)致多器官損害，但肺部損害最重，這主要由于肺內(nèi)氧含量高而抗氧化劑濃度低，因而對(duì)肺有特異性，對(duì)肺組織具有較強(qiáng)的親和力，所以在肺中濃度較高，在肺組織中的濃度是其他組織的10～90倍，其損害程度較其他組織嚴(yán)重，形成“百草枯肺(paraquat lung)”［2］。中毒機(jī)制與超氧離子的產(chǎn)生有關(guān)，吸收后主要蓄積于肺組織，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)，線粒體還原酶Ⅱ、細(xì)胞色素C還原酶催化，產(chǎn)生超氧化物陰離子自由基及過氯化氫等，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成細(xì)胞破壞，尤其是肺臟受損最突出、嚴(yán)重，最終導(dǎo)致纖維化［3］。還可造成肝、腎和其他許多組織器官的損傷，以及多系統(tǒng)組織器官的功能障礙。肺纖維化常在中毒后1周左右發(fā)生，3～6周左右達(dá)到高峰，最終因肺纖維化呼吸窘迫綜合征死亡［4－5］。

3．2 百草枯中毒肺部損害病理及HRCT表現(xiàn) 百草枯中毒胸部表現(xiàn)主要以肺改變?yōu)橹?，肺部HRCT表現(xiàn)隨時(shí)間不同而變化，具有臨床分期特征。肺部基本病變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎和肺泡炎［6－7］，中毒1 d內(nèi)僅4例表現(xiàn)為散在淺淡磨玻璃密度影，5例表現(xiàn)為肺紋理增多，其余均未見異常。中毒1周左右HRCT掃描最常見征象是磨玻璃樣密度影(圖1、4)，本組有20例(20/31)，且以雙肺中外帶為主，其中5例為彌漫性分布(圖4a)，其病理基礎(chǔ)是肺水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤，磨玻璃樣密度影發(fā)生實(shí)變并伴發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張［8］。中毒3周左右隨病變不斷加重，病變密度不斷增高，形成肺實(shí)變(圖2)，本組有19例(19/31)，表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀或大片狀高密度影，病灶內(nèi)可見空氣支氣管征11例(11/19)。有21例(21/31)可見肺纖維化改變，表現(xiàn)為小葉間隔增厚、胸膜下線(圖3)、蜂窩狀影及印戒征等;此期肺部影像學(xué)變化呈持續(xù)加重、變化過程連續(xù)，無明顯界限可分。中毒6周左右肺部改變主要以纖維化為主，肺實(shí)變及磨玻璃樣密度影減少或消失，肺纖維化25例(25/31)，表現(xiàn)為蜂窩狀或網(wǎng)格狀改變及支氣管擴(kuò)張(圖5)。病理基礎(chǔ)是肺內(nèi)炎性滲出物機(jī)化，間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生，同時(shí)肺泡上皮及基膜的破壞，不能被Ⅰ型上皮細(xì)胞修復(fù)，成纖維細(xì)胞伸入肺泡內(nèi)，肺泡內(nèi)外成纖維細(xì)胞增生而導(dǎo)致不可逆、進(jìn)行性肺纖維化［9］。此外，百草枯中毒在造成肺損害同時(shí)可出現(xiàn)胸腔積液(圖1)、氣胸、縱隔氣腫(圖4a)、皮下氣腫等改變。百草枯中毒還可以引起心臟形態(tài)改變，主要表現(xiàn)為心臟增大及心包積液(圖1)，其病因?yàn)樾募〖?xì)胞受累所致。

圖1 中毒1周時(shí)CT掃描圖片

圖2 中毒3周時(shí)CT掃描圖片

3．3 百草枯中毒的臨床治療 百草枯口服吸收快，病程變化迅速，病死率高，徹底清除毒物成為搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)立即采取洗胃和服用活性碳清除消化道內(nèi)毒物;對(duì)經(jīng)皮膚接觸者立即換掉污染衣物，用堿性液清洗皮膚;大劑量靜脈補(bǔ)液及利尿可加速體內(nèi)毒素的排泄;并用血液透析方法清除血液中的毒素，以減少對(duì)肺部和肝、腎器官的損害;用大劑量激素減緩肺部纖維化的進(jìn)程和氧自由基的損害;患者出現(xiàn)明顯呼吸功能障礙時(shí)可采用吸氧或使用呼吸機(jī)來代替自主呼吸以加大供氧量，改善呼吸窘迫狀況。

圖3 中毒3周時(shí)CT掃描圖片

圖4 不同時(shí)相CT掃描結(jié)果

圖5 中毒6周時(shí)CT掃描圖片

3．4 HRCT表現(xiàn)及預(yù)后評(píng)價(jià) 本組資料顯示百草枯中毒1 d僅4例出現(xiàn)磨玻璃樣密度影，1周肺部主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影20例(20/31)，3周主要表現(xiàn)為磨玻璃密度影13例(13/31)、肺實(shí)變19例(19/31)、肺纖維化21例(21/31)，6周主要表現(xiàn)為肺纖維化25例(25/31)，可見百草枯中毒肺損害的主要病理演化過程是一個(gè)由毛玻璃密度影、肺實(shí)變到逐漸纖維化的過程。HRCT具有分辨率高、顯示結(jié)構(gòu)清晰及無重疊等優(yōu)勢，能夠很好地顯示百草枯中毒肺損傷的病理演化過程，顯示其形態(tài)學(xué)和病理學(xué)改變，所以HRCT檢查對(duì)百草枯中毒肺損傷的發(fā)現(xiàn)和進(jìn)展分析具有明顯優(yōu)勢，特別是HRCT對(duì)早期肺損傷的輕微病變及肺水腫改變具有一定的特征性，HRCT表現(xiàn)是評(píng)判患者中毒程度較直觀的依據(jù)［10］，中毒后1 d至1周可以出現(xiàn)毛玻璃樣密度影，并常伴有過度通氣，臨床提示病情較重，預(yù)后較差。中毒后3周以滲出、實(shí)變和肺纖維化為主，毛玻璃樣密度影可持續(xù)存在;此期，磨玻璃樣密度、肺實(shí)變和肺纖維化改變的發(fā)生頻率較高，具有一定特征性，且程度、范圍與臨床轉(zhuǎn)歸具有正相關(guān)性。中毒后6周以肺實(shí)變、肺氣腫及廣泛纖維化為主要表現(xiàn)，肺功能較差，肺損害嚴(yán)重，肺部HRCT顯示肺損害范圍越大，病情越重，預(yù)后越差。由此可見，百草枯中毒胸部HRCT表現(xiàn)與患者預(yù)后有明顯正相關(guān)性?？傊?，百草枯中毒HRCT的影像表現(xiàn)與其臨床發(fā)展具有一致性，對(duì)病程的進(jìn)展和預(yù)后的判斷均具有重要意義。

［1］ AFZALI S，GHOLYAF M．The effectiveness of combined treatment with methylprednisolone and cyclophosphamide in oral paraquat poisoning［J］．Arch Iran Med，2008，11(4):387 －391．

［2］ NEVES FF，SOUSA RB，PAZIN-FILHO A，et al．Severe paraquat poisoning:clinical and radiological findings in a survivor［J］．J Bras Pneumol，2010，36(4):513 －516．

［3］ 荊利民，葛永強(qiáng)，李振強(qiáng)，等．HRCT對(duì)急性百草枯中毒肺損傷的影像與臨床評(píng)價(jià)［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，16(32):4386－4387．

［4］ BROWNE G，BHAVSAR M，O'KANE CM，et al．A potential role for keratinocyte growth factor and clarithromycin in the treatment of paraquat overdose［J］．QJM，2010，103(8):611 － 613．

［5］ LIU SHULIN，LIU KAN，SUN QIANG，et al．Consumption of hydrogen water reduces paraquat-induced acute lung injury in rats［J］．Journal of Biomedicine and Biotechnology，2011，1 －7．

［6］ 金丹，包權(quán)，王輝，等．百草枯中毒肺損害的高分辨力CT表現(xiàn)分析［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(10):1580 －1581．

［7］ 丁國旭，溫麗娟，沈建飛，等．百草枯中毒的胸部影像分析［J］．中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，23(1):29 －30．

［8］ 邢鵬毅，梁家明，姚斯元，等．百草枯中毒致肺損傷的64層螺旋CT 表現(xiàn)［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(12):1072 －1073．

［9］ BUREKHARDT A．Alveolitis and collapse in the pathogenesis of pulmonary fibrosis［J］．Am Rev Respir Dis，1989，140(2):513 －524．

［10］漆明剛，伍丹．百草枯肺高分辨CT掃描的早期表現(xiàn)及臨床預(yù)后分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(18):2760 －2762．