糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥肌無力患者相關(guān)免疫機(jī)制影響研究

趙翀翀， 王 歡， 蔡宏斌， 鄢 琦

重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能障礙的獲得性自身免疫性疾病，傳統(tǒng)的治療方法是應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，但隨著MG發(fā)病機(jī)制研究的深入，以糖皮質(zhì)激素(GC)為主的免疫抑制療法已逐漸成為MG治療的主要手段。本研究對(duì)2008年3月～2010年2月在本院就診的MG患者采用GC中劑量沖擊、小劑量維持，觀察治療前后外周血抗乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)、免疫球蛋白及補(bǔ)體的變化，探討GC治療對(duì)MG患者體液免疫功能的調(diào)控及干預(yù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為2008年3月～2010年2月蘭大二院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院患者，共34例為治療組，其中男13例，女21例;年齡15～56歲，病程5個(gè)月～30年。根據(jù)改良 Osserman分型［1］I型、ⅡA型、ⅡB型分別為16、12、6例;其中胸腺切除術(shù)后4例，胸腺瘤4例，胸腺增生10例，胸腺萎縮8例，合并甲亢2例、糖尿病1例，其余病例未發(fā)現(xiàn)明確相關(guān)疾病。健康對(duì)照組20例系同期本院門診健康體檢的人群，男、女各10例，年齡16～65歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有 MG患者均經(jīng)過臨床確診，診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:(1)病態(tài)肌疲勞癥狀;(2)肌疲勞試驗(yàn)陽性(連續(xù)用力眨眼、咀嚼、高舉上下肢、反復(fù)做蹲起運(yùn)動(dòng)等動(dòng)作);(3)新斯的明試驗(yàn)陽性;(4)肌電圖呈衰減型異常;(5)血清抗乙酰膽堿受體抗體陽性，并未經(jīng)其他免疫抑制劑治療。排除:多發(fā)性肌炎、格林-巴利綜合征、周期性麻痹等。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 治療組GC治療，甲潑尼龍80mg靜脈點(diǎn)滴，每日一次，連用2w，后減為醋酸潑尼松50mg頓服，至癥狀完全緩解(4～8w)，每周減5mg，直至能控制癥狀的最小有效劑量，每日清晨頓服。治療期間均服用溴吡斯的明60mg q8h，如出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難則轉(zhuǎn)至ICU行機(jī)械通氣、血漿置換、大劑量人免疫球蛋白、大劑量激素沖擊、免疫抑制治療等處理，2個(gè)月為1個(gè)療程。于治療前、治療2個(gè)月后觀察癥狀改善情況及不良反應(yīng)，并對(duì)MG患者外周血抗乙酰膽堿受體抗體(AchRAb)、IgM、IgA、IgG亞群(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)及補(bǔ)體(C3、C4)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 療效判定 以臨床絕對(duì)記分法判斷MG患者受累肌群肌無力嚴(yán)重程度，以臨床相對(duì)評(píng)分評(píng)估MG患者病情變化［3］。臨床絕對(duì)記分法是將所受累肌群分為7組，每組肌群按其肌無力嚴(yán)重程度分為5等4分制記分，0分為正常，4分為最重，完全不能動(dòng)，其中眼部、面部、四肢肌群左右側(cè)分別記分，共計(jì)60分，在服用溴吡斯的明后4h(早晨為7點(diǎn))進(jìn)行。臨床相對(duì)記分=(治療前臨床絕對(duì)記分-治療后臨床絕對(duì)記分)/治療前臨床絕對(duì)記分×100%［3］。各組患者在治療前和治療結(jié)束后進(jìn)行臨床癥狀評(píng)分，并計(jì)算出相對(duì)計(jì)分。療效判定標(biāo)準(zhǔn):臨床相對(duì)記分≥95%定為痊愈;臨床相對(duì)記分80% ～95%為基本痊愈;臨床相對(duì)記分50% ～80%為顯效;臨床相對(duì)記分25% ～50%為好轉(zhuǎn);臨床相對(duì)記分≤25%為無效。

1.2.3 免疫指標(biāo)測(cè)定 血清AchRAb滴度測(cè)定:采用ELISA的反應(yīng)原理，嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行操作(試劑盒購(gòu)自深圳晶美公司)。體液免疫功能測(cè)定采用速率散射比濁法，應(yīng)用BN-Ⅱ全自動(dòng)特定蛋白分析儀(德國(guó)德靈診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn))及相應(yīng)試劑盒檢測(cè) IgM、IgA、C3、C4、IgG 亞群(IgG1、IgG2、IgG3、IgG4)，嚴(yán)格按試劑盒及儀器說明進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩樣本間均數(shù)的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床計(jì)分及療效評(píng)定 MG患者治療組治療后臨床絕對(duì)記分為(11.5±3.1)，與治療前(25.9 ±4.0)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值 16.59，P＜0.01)。治療2個(gè)月后，治療組痊愈2例，基本痊愈3例，顯效15例，好轉(zhuǎn)8例，無效6例，其中1例因呼吸肌麻痹轉(zhuǎn)ICU治療，臨床總有效率為82%(28/34)。

2.2 兩組治療前后體液免疫功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較 治療前治療組MG患者血清AchRAb、IgG1、IgG3均高于健康組，C3低于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組與健康組比較t值分別為13.50、2.86、5.57、8.19，P ＜0.01);IgM、IgA 和 C4、IgG2、IgG4與健康組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)2個(gè)月治療，治療組AchRAb、IgG1較治療前明顯下降，C3明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療組與治療前比較t值分別為6.76、4.58、2.31，P ＜0.01)，其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

2.3 MG患者血清 AchRAb的濃度與 IgG1、IgG3、C3濃度的相關(guān)性分析 通過Pearson相關(guān)分析，MG患者AchRAb濃度與IgG1在治療前和治療后(r=0.611，r=0.582，均 P ＜0.01)成正相關(guān)，與IgG3、C3治療前(r=0.236、r=0.192，均 P ＞0.05)治療后(r=0.214、r=-0.0216，均 P ＞0.05)無明顯相關(guān)性。

表1 兩組治療前后外周血體液免疫功能指標(biāo)測(cè)定結(jié)果比較(χ ± s，g/L)

3 討論

MG是由于機(jī)體對(duì)乙酰膽堿受體(AchR)自身免疫耐受和免疫調(diào)節(jié)的破壞，產(chǎn)生針對(duì)AchR的抗體，阻斷神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，由此引起的神經(jīng)肌肉病。MG的傳統(tǒng)治療方法是應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，但長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用會(huì)使乙酰膽堿受體遭破壞而出現(xiàn)耐藥性，使病情惡化并更難治療［4］。因而對(duì)于MG患者來說，直接針對(duì)異常的自身免疫反應(yīng)的措施是更有效的治療，GC是目前治療MG的最常用的一線免疫治療藥物［5，6］，低劑量即可抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答，較高劑量抑制體液免疫反應(yīng)，大劑量激素還可以誘導(dǎo)免疫細(xì)胞凋亡。但其用藥方案按仍無統(tǒng)一規(guī)范。有學(xué)者提倡大劑量激素短期沖擊療法，但此療法容易出現(xiàn)MG危象、高血壓腦病、心律失常、感染等嚴(yán)重副反應(yīng)，而限制了患者的應(yīng)用。而口服小劑量強(qiáng)的松起效時(shí)間延遲，且只能推遲而不能消除其早期加重現(xiàn)象。我們采用GC中劑量沖擊、小劑量維持療法，既盡可能避免了加重反應(yīng)和其它副作用，又較快地達(dá)到了治療效果 。本研究結(jié)果顯示，僅1例在療程第3天時(shí)發(fā)生呼吸肌麻痹，轉(zhuǎn)ICU氣管切開等治療后好轉(zhuǎn)，無1例由眼肌型MG發(fā)展為全身型MG。說明GC中劑量沖擊、小劑量維持治療以眼肌型為主的MG是安全、可靠和有效的，證明GC不僅可以減少眼肌型MG發(fā)展為全身型MG的風(fēng)險(xiǎn)［7］，而且還能避免GC快速大劑量沖擊治療導(dǎo)致的副作用，同時(shí)又能較快地達(dá)到緩解臨床癥狀的治療目的［8］。

MG是一種自身免疫性疾病，MG患者存在有明顯的體液免疫功能紊亂，AchRAb在MG的發(fā)病中有重要的意義［9］，AchRAb與AchR的結(jié)合物引起吞噬作用，AchR的降解加快，導(dǎo)致突觸后膜AchR的數(shù)量不足，破壞終板功能;AchRAb通過與AchR結(jié)合形成膜攻擊復(fù)合體觸發(fā)了補(bǔ)體瀑布鏈，進(jìn)而導(dǎo)致突觸后膜的溶解;AchRAb還可直接阻礙AchR結(jié)合位點(diǎn)，影響AchR的生理功能。本研究結(jié)果表明，相對(duì)于健康人群，MG患者血清 AchRAb、IgG1、IgG3均高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;IgG2、IgG4、IgA及IgM與健康組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明并非IgG亞群均參與MG發(fā)病，而是IgG亞群IgG1和IgG3參與MG的發(fā)病，可能與其在血漿中的含量較多有關(guān)。研究也表明經(jīng)過2個(gè)月的GC治療，AchRAb、IgG1較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IgG3變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明GC可以部分糾正MG患者紊亂的免疫功能。其機(jī)制可能是:GC可通過與免疫細(xì)胞上相應(yīng)受體特異性結(jié)合而影響免疫功能，可提高CD8+細(xì)胞的功能活性，使淋巴細(xì)胞尤其是CD4+細(xì)胞轉(zhuǎn)移到骨髓，降低CD4+/CD8+比值，抑制B細(xì)胞功能，調(diào)節(jié)體液免疫。

補(bǔ)體系統(tǒng)在MG患者體內(nèi)AchR的破環(huán)過程中發(fā)揮重要作用，電鏡下可見突觸后膜有補(bǔ)體復(fù)合物沉積［10］。Erdem 等［11］用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，敲除 C3、C4基因的小鼠不患實(shí)驗(yàn)性自身免疫性MG，并提出如果高度選擇地抑制補(bǔ)體，可防止形成補(bǔ)體復(fù)合物C5b-9，從而預(yù)防和治療MG。MG發(fā)病過程中由于大量補(bǔ)體參與了免疫反應(yīng)，造成外周血中補(bǔ)體含量降低，C3處于補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑的匯合點(diǎn)，在補(bǔ)體系統(tǒng)活化過程中起樞紐作用，為旁路途徑激活的關(guān)鍵分子。本研究結(jié)果表明MG患者血清C3均低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)過2個(gè)月的GC治療，C3較治療前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素能提高M(jìn)G患者血清C3水平，推測(cè)糖皮質(zhì)激素可減少補(bǔ)體消耗繼而減少補(bǔ)體免疫復(fù)合物的沉積，對(duì)減輕MG患者癥狀及延緩復(fù)發(fā)起積極作用。Fredrik等［12］認(rèn)為MG患者存在C3、C4消耗，補(bǔ)體消耗和病情程度無明顯關(guān)系，但和AchRAb濃度呈正相關(guān)。而本研究表明AchRAb與IgG1在治療前及治療后有正相關(guān)性，與C3無相關(guān)性，可能與樣本量的選擇及入組中剔除了病情較嚴(yán)重的Ⅲ、Ⅳ型有關(guān)。

MG與其他自身免疫疾病一樣其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，有許多因素和環(huán)節(jié)均影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。在目前沒有更好的特異性的治療方法廣泛應(yīng)用于臨床的情況下，只要使用方法得當(dāng)，劑量控制在適當(dāng)?shù)姆秶珿C仍不失為治療MG的一種有效而安全的藥物。

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