減數(shù)矯正后發(fā)生牙齦折痕的臨床分析

房 莉，徐遠(yuǎn)志，張 旭，吳雋軼，唐小山

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院口腔科，上海200072)

正畸治療中常常需要減數(shù)，臨床上最常使用的減數(shù)方案是拔除第一或第二前磨牙。拔牙間隙的關(guān)閉既是治療的重點(diǎn)也是治療的難點(diǎn)，同時(shí)又是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。在關(guān)閉拔牙間隙的同時(shí)，牙齦、牙周膜、牙槽骨等組織亦會(huì)發(fā)生許多組織學(xué)上的變化。有關(guān)拔牙矯正出現(xiàn)牙齦退縮、炎癥、齦乳頭喪失、牙槽骨吸收等已有不少的研究［1-4］，但對(duì)拔牙部位發(fā)生的牙齦折痕或牙齦裂隙，卻少有報(bào)道。

牙齦折痕，亦可稱之為牙齦裂隙、牙齦的“假性盲袋”。Robertson［5］和 Rivera Circuns 等［6］的研究，牙齦折痕被定義為一條偏近中或遠(yuǎn)中方向上的牙齦鄰間組織的線性裂隙，其探診深度至少在1～2 mm。牙齦折痕的存在常常影響牙齦的整體美觀性，同時(shí)，折痕邊緣堆積的大量牙齦又不利于口腔衛(wèi)生的維護(hù)。有學(xué)者認(rèn)為牙齦折痕的存在是誘發(fā)拔牙矯正復(fù)發(fā)的原因之一［5］。因此，防止牙齦折痕的出現(xiàn)對(duì)拔牙矯正病例遠(yuǎn)期療效的穩(wěn)定非常有必要。本研究通過對(duì)臨床關(guān)閉前磨牙拔牙部位發(fā)生牙齦折痕形成原因進(jìn)行初步的探討，為正畸治療操作中避免牙齦折根的出現(xiàn)提供一定的參考。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2007-06—2011-11在我院口腔科進(jìn)行固定正畸治療拔除4個(gè)前磨牙的病例152例，年齡10～36歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①恒牙列，錯(cuò)牙合畸形分別為安氏Ⅳ、Ⅱ、Ⅲ類;②無全身性疾病，無頜面部發(fā)育異常，無唇腭裂，無矯正史;③知情同意。

1.2 方法

152例錯(cuò)牙合畸形患者分別依性別、年齡進(jìn)行分組，其中男性38例，女性114例;以18周歲(開始矯治時(shí)的年齡)為界限將患者分為未成年組(68例)和成年組(84例)。正畸治療前對(duì)有牙石的病例給予潔治，消除牙齦、牙周炎癥，詳細(xì)制定矯治計(jì)劃。全程使用直絲弓固定矯治器，均采用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙間隙，牽引力的大小控制在100～120 g，牽引時(shí)間2～24個(gè)月不等。關(guān)閉間隙的距離為排齊整平后所剩余的拔牙間隙大小，牽引時(shí)間定為排齊整平后關(guān)閉拔牙間隙所用的時(shí)間。牙齦折痕診斷標(biāo)準(zhǔn):垂直向長(zhǎng)度有＞2 mm的牙齦陷入。所有病例均在固定矯治結(jié)束后，開始佩戴活動(dòng)保持器時(shí)，觀察拔牙部位頰、舌側(cè)的牙齦狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)性別、年齡、關(guān)閉間隙距離和牽引時(shí)間四個(gè)影響因素用Logistic回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì);對(duì)上下頜發(fā)生牙齦折痕的情況用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

152例病例中，發(fā)生牙齦折痕36例，發(fā)生率為23.7%，其中女性26例，男性10例;未成年患者18例，成年患者為18例;發(fā)生在上頜1例，下頜28例，雙頜7例(表1，圖1～2)。

Logistic回歸分析顯示:關(guān)閉間隙距離與牙齦折痕的出現(xiàn)呈負(fù)相關(guān)，性別、年齡、牽引時(shí)間與牙齦折痕的出現(xiàn)無相關(guān)性(表2)。牙齦折痕的出現(xiàn)在男、女性別組，未成年和成年組中無差異(P＞0.05);下頜明顯多于上頜，其差異有顯著性(P＜0.05)。附典型病例。

表1 152例患者發(fā)生牙齦折痕情況 (例)

表2 牙齦折痕各影響因素顯著性的檢驗(yàn)摘要

圖1 牙齦折痕

圖2 正常牙齦

患者女，13歲。主訴:牙列不齊，上、下頜前牙前突。檢查:雙側(cè)磨牙中性關(guān)系，前牙覆Ⅰ度，覆蓋5 mm，上、下頜牙列均為輕度擁擠，上頜骨前突，側(cè)面觀呈凸面型，高角型。

診斷:安氏I類，骨性Ⅱ類。

矯治過程:拔除 14、24、34、44，采用 0.022 英寸直絲弓托槽系統(tǒng)，上下頜牙列經(jīng)6個(gè)月排齊整平后，使用0.018×0.025英寸不銹鋼方絲，采用滑動(dòng)法關(guān)閉拔牙上下頜牙列間隙，牽引時(shí)間4個(gè)月，牽引力力值控制在100～120 g。精細(xì)調(diào)整2個(gè)月，完成后采用Hawley保持器。矯治時(shí)間共12個(gè)月。

矯治結(jié)果:磨牙和尖牙中性關(guān)系，尖窩關(guān)系良好，拔牙間隙均完全關(guān)閉，前牙覆、覆蓋正常，軟組織側(cè)貌明顯改善(圖3～7)。

圖3 矯治前

圖4 矯治后

圖5 矯治前后面像

圖6 矯治前后CBCT像

圖7 矯治前后頭顱側(cè)位片

3 討論

使用正畸力關(guān)閉拔牙間隙時(shí)，拔牙窩近中、遠(yuǎn)中處牙齦有一條近中遠(yuǎn)中向的折痕，此為齦谷的位置。在移動(dòng)牙齒的過程中，拔牙窩近中的齦乳頭逐漸消失，當(dāng)尖牙與前磨牙接觸時(shí)，尖牙的遠(yuǎn)中牙齦被牙齒擠壓、堆積形成裂隙［7］。

有研究發(fā)現(xiàn)，牙齦折痕在臨床的發(fā)生率可高達(dá)35%［3］，本結(jié)果為23.7%。迄今為止，牙齦折痕的發(fā)生原因仍不確定。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在關(guān)閉拔牙間隙的過程中，牙齒移動(dòng)對(duì)牙槽嵴產(chǎn)生很大的壓力，從而降低了牙槽嵴的高度［8］。其表面被覆被壓縮的牙齦組織會(huì)產(chǎn)生向兩側(cè)伸展的拉力，在這種力量的作用下，拔牙間隙關(guān)閉處的牙齦組織中上皮細(xì)胞開始變得疏松，并且產(chǎn)生移動(dòng)［7］，造成牙齦組織“陷入”，可能是導(dǎo)致牙齦折痕現(xiàn)象發(fā)生的原因之一。同時(shí)這也是解釋拔牙矯正病例在治療結(jié)束后拔牙間隙復(fù)發(fā)的理論之一［9］。

Diedrich等［10］認(rèn)為牙齦折痕的發(fā)生是基于拔牙間隙處骨組織的局部生理解剖造成的。他們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果拔牙間隙被延遲關(guān)閉，會(huì)使該區(qū)域的牙槽骨骨密度降低，以及增加牙槽骨骨組織的萎縮，這種解剖學(xué)的改變?cè)黾恿搜例l折痕產(chǎn)生的趨勢(shì)。在關(guān)閉相同拔牙間隙時(shí)，下頜骨骨密度高于上頜骨，故其所用時(shí)間多于上頜，因此導(dǎo)致了牙齦折痕在下頜的發(fā)生率高于上頜，本結(jié)果與上述理論一致。另外，我們還觀察到性別、年齡、牽引時(shí)間與牙齦折痕的出現(xiàn)無相關(guān)性。但關(guān)閉間隙的距離對(duì)牙齦折痕的出現(xiàn)卻有顯著影響，關(guān)閉間隙距離越小，牙齦折痕的出現(xiàn)概率越高。

牙齦折痕是一種伴隨關(guān)閉拔牙間隙而出現(xiàn)的一種相對(duì)普遍的臨床現(xiàn)象，它的產(chǎn)生與拔牙間隙的復(fù)發(fā)有一定的關(guān)聯(lián)，同時(shí)牙齦折痕的邊緣常常有牙齦上皮的大量堆積和過度角化［11］。因形成原因不確定，影響因素亦是錯(cuò)綜復(fù)雜，到目前為止，牙齦折痕對(duì)拔牙矯治治療效果的短期和長(zhǎng)期影響還不明確。對(duì)其形成原因、影響因素、預(yù)防和治療仍有待進(jìn)一步的研究和觀察。

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