鎳鈦系統(tǒng)單根銼根管預(yù)備的特性和比較

吳幸晨 綜述;朱亞琴 審校

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院·口腔綜合科，上海市口腔重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海200011)

對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行有效的清理和成形，是從生物和機(jī)械兩方面完成根管治療術(shù)的目標(biāo)所必需的，其中包括去除所有牙髓組織、細(xì)菌及其產(chǎn)物，同時(shí)提供一個(gè)利于充填的根管形態(tài)，尤其對(duì)于彎曲、細(xì)小、卵形根管的預(yù)備被認(rèn)為是臨床的一大挑戰(zhàn)［1］。相較于傳統(tǒng)的手用K銼，近幾年在臨床應(yīng)用中廣泛推廣的旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)雖然在技術(shù)和材料方面都取得了質(zhì)的飛躍，但在臨床使用中也暴露出不少弊端，如根管預(yù)備的全過(guò)程中需要替換使用不同粗細(xì)鎳鈦銼的數(shù)量多;鎳鈦系統(tǒng)僅適用于通暢的根管，且需先用小號(hào)手用銼進(jìn)行根管疏通，從而使操作步驟繁瑣、耗時(shí)且增加成本。近年提出的“單根銼根管預(yù)備”的新理念有望使臨床操作得到進(jìn)一步簡(jiǎn)化，與其相應(yīng)而推出的新型鎳鈦系統(tǒng)如wave one及reciproc或這一系列的代表，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)方式，將根管預(yù)備這一復(fù)雜操作變得更高效、經(jīng)濟(jì)和安全。

1 背景介紹

運(yùn)用單根機(jī)用鎳鈦銼配合順逆時(shí)針往復(fù)旋轉(zhuǎn)的馬達(dá)來(lái)預(yù)備根管，這一設(shè)想最早由 Yared［2］提出，并以一根Protaper的F2完成了第一磨牙(3個(gè)根)的根管預(yù)備全過(guò)程，并作了相應(yīng)的報(bào)道，認(rèn)為單根銼預(yù)備根管不僅可行，而且還具有以下優(yōu)點(diǎn):提高效率、節(jié)約成本;避免朊粒的交叉感染［3］;單次使用還可減少器械折斷的可能。但也存在兩大無(wú)法克服的缺陷:首先是根管銼本身的尺寸、錐度、橫截面造成的相對(duì)剛性以及與此相關(guān)的周期性疲勞引起的器械折斷問(wèn)題;其次是F2的切削力不足以使其在未經(jīng)疏通的狹窄根管中順利前進(jìn)，仍需手用銼對(duì)根管通路進(jìn)行預(yù)疏導(dǎo)。其他旋轉(zhuǎn)器械用于單根銼根管預(yù)備也存在與F2類似的問(wèn)題。為了更好地滿足單根銼預(yù)備根管的要求，現(xiàn)已設(shè)計(jì)出了專用于這項(xiàng)新技術(shù)的新型鎳鈦系統(tǒng)。

2 “one file endo”系列的特點(diǎn)

用于單根銼根管預(yù)備的鎳鈦系統(tǒng)，其最顯著的特點(diǎn)在于“單根銼預(yù)備”的設(shè)計(jì)理念，主要建立在兩大基礎(chǔ)之上:根管銼自身的性能和運(yùn)動(dòng)方式的改良。

2.1 根管銼的創(chuàng)新設(shè)計(jì)

臨床現(xiàn)有的多數(shù)鎳鈦系統(tǒng)根管銼均是由鎳鈦材料的A相(奧氏體，即熔碳體)加工成型，而用于單根銼預(yù)備的鎳鈦系統(tǒng)則是由鎳鈦材料的M相(馬氏體)加工成型。這種金屬相的差別也體現(xiàn)在適用于臨床操作的性能上，與傳統(tǒng)鎳鈦系統(tǒng)相比，單根銼預(yù)備鎳鈦系統(tǒng)更具柔韌性，能適應(yīng)各種根管形態(tài);且能對(duì)抗金屬的周期性疲勞;同時(shí)還能減少根管偏移、形成肘部、臺(tái)階等并發(fā)癥的發(fā)生率，使之在臨床操作中更具安全性。

目前推出的有代表性的單根銼鎳鈦系統(tǒng)主要有wave one和reciproc，各由3根不同粗細(xì)的根管銼組成，不同型號(hào)的銼均有相應(yīng)配套的紙捻、牙膠尖(或固核載體)可供使用。wave one和reciproc雖均出自相同的設(shè)計(jì)理念，但在細(xì)節(jié)上仍有一定的差異，從而在臨床使用中存在各自的特點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)臨床具體情況和根管的特點(diǎn)加以選擇，以達(dá)到事半功倍的效果。

2.1.1 wave one和reciproc在型號(hào)組合上的差異

同樣擁有3根不同型號(hào)的根管銼，但其型號(hào)組合不同，wave one分別為21 ∶06、25∶08、40∶08;reciproc則分別為 25∶08、40∶06、50∶05(大小:錐度)?？梢?jiàn)，狹窄根管(如8號(hào)或10號(hào)的手用銼都較難達(dá)到工作長(zhǎng)度的根管)時(shí)宜選用wave one的21號(hào)銼，相對(duì)的粗大根管(如30號(hào)的手用標(biāo)準(zhǔn)銼可以無(wú)阻力到達(dá)工作長(zhǎng)度的根管)則適用reciproc的50號(hào)銼。

2.1.2 wave one和reciproc在橫斷面形態(tài)上的差異

wave one和reciproc的螺紋形態(tài)不同，從橫截面觀察wave one為凸圓三角形，有3個(gè)切削工作刃;reciproc為“S”形，有2個(gè)切削工作刃。在往復(fù)旋轉(zhuǎn)時(shí)，對(duì)于wave one而言，當(dāng)銼的旋轉(zhuǎn)處于切削方向時(shí)(順時(shí)針)，能提供高效的切削作用，而處于逆向時(shí)，有助于其沿著根管的原有通路前進(jìn);對(duì)于reciproc而言，處于切削方向時(shí)能向根管內(nèi)推進(jìn)并高效切削牙本質(zhì)，而相反方向時(shí)，則立即停止切削并促使根管內(nèi)碎屑向外排出。兩者相比，wave one的操控性更好，更安全，輕微的根向加力即可順暢進(jìn)入根管;reciproc切削能力強(qiáng)，更激進(jìn)，使用時(shí)應(yīng)注意冠向的提拉以免超出根尖孔。此外，reciproc的設(shè)計(jì)特點(diǎn)使其在根管中卡緊時(shí)不會(huì)過(guò)度旋轉(zhuǎn)而導(dǎo)致折斷，故不需預(yù)疏通根管，真正達(dá)到“單根銼”預(yù)備的目的。

2.2 獨(dú)特的運(yùn)動(dòng)方式

2.2.1 往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)—reciprocating

比起在銼的材料結(jié)構(gòu)上“存同求異”，運(yùn)動(dòng)方式的改變更被視為是單根銼系列的重大突破。單根銼根管預(yù)備系列配有專用的馬達(dá)，一改常規(guī)鎳鈦系統(tǒng)的360°連續(xù)旋轉(zhuǎn)(continuous rotation)而為順逆時(shí)針的往復(fù)旋轉(zhuǎn)(reciprocating movement)，而此旋轉(zhuǎn)方式的角度和轉(zhuǎn)速也根據(jù)3根不同大小的銼設(shè)有三種程序。其工作效果由切削方向時(shí)(較大角度)和相反方向時(shí)(較小角度)的疊加效應(yīng)共同決定，所以銼在根管內(nèi)的前進(jìn)幾乎是自動(dòng)化的，只有很輕微的根尖向壓力施加于器械上，因此可避免將牙本質(zhì)碎屑推出根尖孔。這種根據(jù)“平衡力概念”［4］原理設(shè)計(jì)出的在根向推進(jìn)中不斷變化著順、逆時(shí)針?lè)较虻倪\(yùn)動(dòng)方式還能有效降低根管銼因金屬疲勞而折斷的可能，從而提高銼的使用壽命(雖然它是被設(shè)計(jì)成一次性使用的)。

2.2.2 機(jī)械性能—安全耐用

盡管鎳鈦器械對(duì)根管的清理能力得到普遍認(rèn)同，但也時(shí)常處于器械折斷的風(fēng)險(xiǎn)之中，而且由于金屬疲勞引起的器械折斷往往比預(yù)期發(fā)生的更早［5-9］?！皁ne file endo”的設(shè)計(jì)初衷一方面是簡(jiǎn)化根管預(yù)備的步驟，另一方面也致力于減少器械折斷的可能性。

許多作者都認(rèn)同:鎳鈦器械折斷的發(fā)生多數(shù)取決于操作技術(shù)而非使用次數(shù)［10］。因此，不少實(shí)驗(yàn)均著眼于研究“reciprocating”這一往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)方式對(duì)器械性能的影響。De-Deus等［11］選用30根Protaper F2對(duì)不銹鋼人工根管進(jìn)行預(yù)備，分組后設(shè)定不同的運(yùn)動(dòng)方式和速度，比較數(shù)據(jù)后得出結(jié)論:運(yùn)動(dòng)方式是決定鎳鈦器械對(duì)周期性疲勞抵抗性的最大因素，往復(fù)旋轉(zhuǎn)相對(duì)于連續(xù)旋轉(zhuǎn)能延長(zhǎng)器械的使用壽命。Malentacca［12］不僅肯定了往復(fù)旋轉(zhuǎn)的工作效率，在體外實(shí)驗(yàn)中還證實(shí)從連續(xù)變?yōu)橥鶑?fù)這種旋轉(zhuǎn)方式的轉(zhuǎn)變可使器械折斷降低近10倍。Purificación等［13］在離體牙實(shí)驗(yàn)中比較了交替旋轉(zhuǎn)(60°順時(shí)針加45°逆時(shí)針)和連續(xù)旋轉(zhuǎn)兩種情況，發(fā)現(xiàn)至鎳鈦器械折斷時(shí)，交替旋轉(zhuǎn)可以預(yù)備更多的根管。Varela等［14］之前也有關(guān)于交替旋轉(zhuǎn)比連續(xù)旋轉(zhuǎn)能減少器械折斷風(fēng)險(xiǎn)和根管變形的報(bào)道。You等［15］用Protaper F2作單根銼預(yù)備根管，記錄器械折斷前的使用次數(shù)，認(rèn)為與連續(xù)旋轉(zhuǎn)相比，往復(fù)旋轉(zhuǎn)可使根管銼的使用更安全。Giulio等［16］以36根單根Protaper F2為研究對(duì)象比較兩種運(yùn)動(dòng)方式后證實(shí):往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能提高根管銼抗繞曲疲勞性，且兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

以上研究多以F2為對(duì)象，已可得出令人滿意的結(jié)論，那么專為單根銼根管預(yù)備而設(shè)計(jì)的wave one和reciproc勢(shì)必將更具優(yōu)勢(shì)。就兩種單根銼系統(tǒng)自身的比較而言，Kim等［17］通過(guò)對(duì)同樣是往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的reciproc和wave one作比較發(fā)現(xiàn):reciproc在抗周期性疲勞方面更好，而wave one在抗扭力方面更好。Plotino等［18］做周期性疲勞實(shí)驗(yàn)時(shí)，也證明reciproc的使用時(shí)間更長(zhǎng)。

3 “one file endo”系列的臨床應(yīng)用

3.1 操作步驟

one file endo系列除了將多根銼順序操作變?yōu)橐桓S外，其他步驟與常規(guī)鎳鈦銼基本相似。操作前，結(jié)合根管的解剖形態(tài)、X線片、初尖銼的大小選用其中一根合適的單根銼即可。確定工作長(zhǎng)度后，配合機(jī)用馬達(dá)，采用冠向下技術(shù)和機(jī)動(dòng)化的平衡力原理［4］逐步預(yù)備到工作長(zhǎng)度，操作時(shí)適當(dāng)提拉，EDTA輔助，Naclo和生理鹽水大量沖洗。根管預(yù)備完成后，配套的紙尖干燥，只需用一根配套的根管充填體即可達(dá)到嚴(yán)密的三維充填。

3.2 根管清理和成形效果

根管預(yù)備的主要目的是清除根管內(nèi)的感染牙髓組織、微生物及其代謝產(chǎn)物;并將根管形成與原形態(tài)相似且利于消毒和充填的形態(tài)。以往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)的單根銼鎳鈦系統(tǒng)除了在機(jī)械性能上的提高外，在根管預(yù)備效果上也同樣具有優(yōu)勢(shì)。

Alves等［19］選擇根管形態(tài)為卵圓形的離體牙，用大腸桿菌建立感染根管模型后隨機(jī)分為兩組，分別用單根銼(reciproc)和常規(guī)鎳鈦銼(BioRaCe)進(jìn)行根管預(yù)備，術(shù)后根管內(nèi)取樣，通過(guò)qPCR和細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)根管內(nèi)細(xì)菌進(jìn)行定性、定量比較，結(jié)果顯示:單根銼預(yù)備組的細(xì)菌殘留量明顯少于常規(guī)銼預(yù)備組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bürklein等［20］比較了4組根管銼(reciproc、wave one、Mtwo、Protaper)對(duì)重度彎曲根管的清理和成形能力，除再次證實(shí)了其安全性外，認(rèn)為四者均能較好地維持原有的根管弧度和形態(tài)，各組間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且同為單根銼系統(tǒng)，reciproc在去除根管內(nèi)殘屑方面效果更好。

3.3 操作用時(shí)和效率

“單根銼根管預(yù)備”除減少了操作中根管銼替換所花費(fèi)的額外用時(shí)外，還由于銼的創(chuàng)新設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)方式，不僅在臨床操作中省時(shí)高效，還具有明顯的綜合優(yōu)越性。

上述Bürklein等［20］對(duì)4組根管銼進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn):雖然在根管成形上沒(méi)有顯著差異，但單根銼的操作用時(shí)明顯減少，其中以recipoc用時(shí)最少。De-Deus等［21］用3種不同的方式預(yù)備根管并比較從根尖孔推出的碎屑的量，發(fā)現(xiàn)手用根管銼組的量最大，鎳鈦兩組間(常規(guī)操作組和往復(fù)旋轉(zhuǎn)組)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但往復(fù)旋轉(zhuǎn)的單根銼效率高，值得推薦。You等［15］用Protaper F2作單根銼預(yù)備根管時(shí)，也發(fā)現(xiàn)與連續(xù)旋轉(zhuǎn)相比，往復(fù)旋轉(zhuǎn)用時(shí)少，效率更高。

3.4 其他優(yōu)點(diǎn)

單根銼預(yù)備根管技術(shù)不僅省時(shí)、高效、安全、更好地維持根管的原有走形和彎曲度，還更易于掌握，減少操作失誤的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，用單根銼連續(xù)預(yù)備3個(gè)根管而不出現(xiàn)失誤的比率為92%，而常規(guī)旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)只有30%。

此外，常規(guī)鎳鈦器械的重復(fù)使用有可能引起患者間的交叉感染，即使經(jīng)過(guò)完善的超聲清理和消毒，人類牙髓中的朊粒依然有可能粘附于器械表面［3，22］。因此越來(lái)越主張口內(nèi)器械的單次使用。

4 總結(jié)

鎳鈦系統(tǒng)的迅速發(fā)展在根管預(yù)備的各方面均卓有成效，隨著新型根管銼和系統(tǒng)的不斷問(wèn)世，曾經(jīng)困擾臨床的諸多難題都迎刃而解，在提高根管治療術(shù)質(zhì)量的同時(shí)也簡(jiǎn)化臨床操作步驟，一定程度上解決了經(jīng)濟(jì)成本這一現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。歸納起來(lái)，具有以下優(yōu)點(diǎn):①“單根銼根管預(yù)備”的新理念的出現(xiàn)一定程度上彌補(bǔ)了常規(guī)旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)的局限性:利用鎳鈦材料的不同金屬相賦予該新系統(tǒng)更佳的柔韌適應(yīng)性，力求用“一根銼”代替“一組銼”，并仍能在保證根管原形態(tài)的前提下進(jìn)行擴(kuò)大;②尤其是往復(fù)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的引入，很大程度上減少了金屬的周期性疲勞而引起的器械折斷，以期從根本上降低器械本身因素對(duì)根管操作安全性的影響;③一次性的使用模式，杜絕了患者間的交叉感染，單根銼的丟棄相比常規(guī)多根鎳鈦銼組合的成本也有所降低(這點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議);④有別于反復(fù)多次換銼，該技術(shù)更易于掌握，且省時(shí)，高效，失誤少，患者的舒適度也能得到提高;⑤相應(yīng)充填材料的配合使用，使根管充填變得簡(jiǎn)單而且嚴(yán)密。

雖然“單根銼根管預(yù)備”系列的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)，但也非毫無(wú)瑕疵。由于現(xiàn)有鎳鈦銼的形態(tài)是在實(shí)心圓柱體的基礎(chǔ)上進(jìn)行螺紋的變化，使其在扁根和卵圓形根管中無(wú)法預(yù)備到位的兩端;另一方面，單根銼系統(tǒng)的型號(hào)較少，對(duì)一些特別粗大、過(guò)于細(xì)小、彎曲角度大半徑小，或鈣化難通的根管則仍需結(jié)合多種根管治療手段進(jìn)行綜合全面的處理。

總之，不同類型的根管各有各的特點(diǎn)，標(biāo)準(zhǔn)的不銹鋼銼和旋轉(zhuǎn)鎳鈦系統(tǒng)在臨床上依然有其存在的價(jià)值。對(duì)術(shù)者而言，應(yīng)根據(jù)根管治療術(shù)的不同難度選擇最適宜的操作系統(tǒng)，發(fā)揮各自的長(zhǎng)處，以期取得最佳的療效和較低的成本。

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