地佐辛用于宮外孕患者坐位-半坐位下麻醉誘導(dǎo)的可行性研究

王艷冰 董艷紅

臨床中全身麻醉誘導(dǎo)常規(guī)在平臥位下進行，未見有坐位-半坐位麻醉誘導(dǎo)的報道，但實際臨床中往往遇到很多急腹癥患者尤其腹膜炎癥狀較重的患者，無法保持平臥體位，甚至一部分患者已入院時就采用自我保護性體位，如屈曲側(cè)臥位、坐位-半坐位，因此，在近兩年工作中特意對宮外孕患者嘗試保持坐位-半坐位下進行麻醉誘導(dǎo)，并且考慮到為保證氣管插管操作者容易進行氣管插管操作，同時觀察比較在不同給藥情況下進行降低床頭高度的調(diào)整所出現(xiàn)血流動力學改變，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇42例需急診行腹腔鏡下探查術(shù)的宮外孕患者，年齡19～42歲，體重44～65 kg，Mallampati評級Ⅰ～Ⅱ級，均為意識清醒患者，否認既往心肺疾患，否認藥物過敏史、手術(shù)史，入院時婦科檢查均有宮頸舉痛、腹部壓痛及反跳痛，后穹隆飽滿穿刺抽出暗紅色不凝固血，行腹部彩超提示：盆腔液性暗區(qū)6.8～11.3 cm，尿檢hCG陽性或血hCG明顯升高，術(shù)前血紅蛋白68～108 g/L，其中有5例未來得及等待化驗結(jié)果就推入手術(shù)室，但已經(jīng)抽取交叉血送檢并申請備用血，術(shù)中采用自體血液回收機進行血液回收。患者隨機分成C組和D組，每組21例。C組年齡(30.47±12.11)歲，身高(158.71±6.64)cm，體重(53.73±11.91)kg；D組年齡(31.09±11.06)歲，身高 (159.13±6.42)cm，體重(54.46±10.73)kg。兩組年齡、身高、體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者由平車于坐位推入手術(shù)室，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、血氧飽和度、心率，開放1～2路外周靜脈，將患者抬上手術(shù)床，保持坐位，床頭抬高75°～60°達患者滿意坐位角度，背部倚靠床面，床兩側(cè)需站人進行保護，防止患者歪斜，安置穩(wěn)妥后，C組充分吸氧后分別給予咪唑安定2～5 mg，依托咪酯10～20 mg，患者入睡，睫毛反射消失，血壓下降者予以多巴胺2～5 mg靜脈注射升至正常范圍，同時加快輸液速度，或改輸注賀斯，聚明膠肽等膠體進行擴容，待血壓恢復(fù)到近正常平穩(wěn)后，此時降低床頭位置到15°～30°，觀察監(jiān)測并記錄調(diào)整床頭前后生命體征，快速給予維庫溴胺6～8 mg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行氣管插管；D組緩慢靜脈注射地佐辛5 mg，再予以咪唑安定與依托咪酯，待睫毛反射消失后再降低床頭角度到頭高15°～30°，給予維庫溴胺6～8 mg，舒芬太尼3 μg/kg，3 min后行氣管插管，同樣記錄調(diào)整床頭角度前后的生命體征變化。觀察調(diào)整床頭角度前后的收縮壓、舒張壓、心率。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，所有計量資料采用(±s)表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，組內(nèi)比較用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成氣管插管操作，并未出現(xiàn)肌肉僵直和通氣障礙，無一例出現(xiàn)嘔吐反流誤吸等并發(fā)癥，術(shù)中出血800～2600 ml，其中1例因腹腔粘連較重改開腹行探查術(shù)，手術(shù)均在40～90 min內(nèi)于靜吸復(fù)合全麻下順利完成。圍術(shù)期死亡率為0，術(shù)后隨訪無麻醉并發(fā)癥。

血流動力學方面，收縮壓、舒張壓、心率兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。體位變動后C組血流動力學變化明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，D組在體位變化后血流動力學變化不明顯，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組血流動力學變化見表1。

表1 兩組血流動力學變化比較(±s)

表1 兩組血流動力學變化比較(±s)

*與調(diào)整前比較，P<0.05；△與D組比較，P<0.05

HR(次/ min) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg)C組(n=21) 體位調(diào)整前 110.11±10.09 105.09±9.06 64.67±7.78體位調(diào)整后 140.25±9.98*△ 150.26±11.33*△ 97.75±9.82*△D組(n=21) 體位調(diào)整前 109.97±13.58 101.69±10.94 66.12±7.03體位調(diào)整后 108.88±14.31 103.85±10.01 65.89±7.57組別

3 討論

宮外孕是婦科常見急腹癥之一，近20年來，宮外孕的發(fā)病率日趨增高，且有年輕化的趨勢。迄今為止，手術(shù)治療仍是主要方法，患者圍術(shù)期的生命體征仍然是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題。宮外孕患者急診手術(shù)時，應(yīng)重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的規(guī)范操作[1]，在臨床麻醉工作中都會根據(jù)患者全身情況、休克程度、失血量多少等選擇麻醉方法和藥物組合。而許多患者因劇烈的腹痛采取保護性體位來減輕疼痛的程度，所以麻醉誘導(dǎo)時體位要求卻很少有人關(guān)注?；颊卟扇〕Ｒ?guī)麻醉誘導(dǎo)體位-完全平臥位，不僅掩蓋了患者自身真實狀況，表現(xiàn)血壓偏高，心率偏快，而且對患者心理、生理、術(shù)后預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。疼痛是傷害性刺激引起的一種應(yīng)激反應(yīng)，使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，兒茶酚胺類水平增高，應(yīng)激反應(yīng)激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，使皮質(zhì)類固醇激素水平增高，而皮質(zhì)醇是在免疫抑制中發(fā)揮重要作用，同時兒茶酚胺直接或間接抑制細胞免疫[2]，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少疼痛反應(yīng)，對術(shù)后減少免疫功能障礙的防治起了一定的作用，對患者術(shù)后的恢復(fù)起到促進作用。

地佐辛是一種新型阿片受體混合激動-拮抗劑，鎮(zhèn)痛作用強，其鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、可待因強，鎮(zhèn)痛效果持續(xù)較強，可達4～5 h[3]，具有在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、消除慢、呼吸抑制和藥物依賴低的特性。地佐辛有較弱的激動μ受體作用，主要是通過完全激動k受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[4]。

體位改變引起心血管神經(jīng)反應(yīng)性改變，突然的體位改變往往可以誘發(fā)急性循環(huán)功能不全，甚至猝死，尤其血容量不足、貧血的患者以及麻醉藥物擴血管作用，血管緊張度減退更容易出現(xiàn)。也有研究表明，體位改變后血壓的變化取決于回心血量的變化和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮兩者之間的平衡[5]。由坐位改為平臥位的體位突然變動會引起回心血量驟增及相應(yīng)的血壓心率的改變，所以在改變體位的調(diào)整上采取緩慢降低床頭角度來減少血管神經(jīng)反應(yīng)。

在D組中未出現(xiàn)明顯的血流動力學變化，比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮與緩慢降低床頭角度有關(guān)，無較強的因體位改變而出現(xiàn)的血管性神經(jīng)反應(yīng)，且在充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下，尤其地佐辛的鎮(zhèn)痛作用下，強烈的應(yīng)激反應(yīng)被抑制，避免了血流動力學的劇烈變化。而C組出現(xiàn)明顯血壓心率的升高，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明單純的鎮(zhèn)靜并不能起到減輕心血管反應(yīng)的作用，恰恰提示潛意識中存在的疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)引起C組出現(xiàn)比較明顯的血流動力學改變。筆者所在醫(yī)院婦科腹腔鏡手術(shù)患者未常規(guī)行胃腸減壓，采用快誘導(dǎo)方式，無一例出現(xiàn)嘔吐、反流、誤吸及誘導(dǎo)期嗆咳等，這也為地佐辛安全有效地應(yīng)用于誘導(dǎo)期提供了更好的臨床證據(jù)。在實際臨床工作中，要根據(jù)患者具體情況進行具體的處理，臨床觀察也證實采取坐位-半坐位麻醉誘導(dǎo)可行、安全，具有臨床實用性。要保證氣管插管操作易進行，需要進行床頭位置調(diào)整，適當緩慢降低角度，一定要在鎮(zhèn)痛藥發(fā)揮充分作用后進行，以避免潛在疼痛刺激，出現(xiàn)應(yīng)激引起心血管意外的發(fā)生。

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[5] 張帆，李立帥，蔣雨萍，等.人體頭高位傾斜時的血壓變化[J].醫(yī)用生物力學，2007，22(3)：310-313.