社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警機(jī)制研究

路 云，許珍子

（東南大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210096）

社?；鸬姆€(wěn)健運(yùn)行離不開成熟的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制做支撐，有效防范和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)將是未來我國社?；鸾ㄔO(shè)研究重點(diǎn)之一。國外發(fā)達(dá)國家經(jīng)過多年研究、實(shí)踐，取得了不錯(cuò)的成果。我國國內(nèi)近年來對社會(huì)保障基金的預(yù)警程度也在不斷提高，如勞動(dòng)和社會(huì)保障部社會(huì)保障研究所建立了失業(yè)保險(xiǎn)基金收支監(jiān)測的研究模型；山東省建立了由101個(gè)數(shù)據(jù)組成的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行監(jiān)測分析指標(biāo)體系，這是在實(shí)踐層面上對醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)警系統(tǒng)做出的一次有益探索；南京市基金管理中心建立了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，能夠?qū)︶t(yī)保基金運(yùn)行狀況進(jìn)行預(yù)警和分析。但現(xiàn)有的許多研究仍集中于醫(yī)療費(fèi)用或支出的某個(gè)方面的簡單的定性化分析，建立的預(yù)警指標(biāo)相對較少，對影響整個(gè)醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行的宏觀風(fēng)險(xiǎn)因素的提取、進(jìn)行定量化分析的研究普遍比較欠缺，某種程度影響到了該體系的系統(tǒng)研究及軟件開發(fā)。本文正是從這點(diǎn)出發(fā)，對影響醫(yī)保基金運(yùn)行平衡的因素進(jìn)行全面分析，對預(yù)警體系建立的必要性、內(nèi)涵、原則、以及預(yù)警指標(biāo)的選擇等進(jìn)行分析研究，在此基礎(chǔ)上選取一定指標(biāo)，初步構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，提出預(yù)警體系方案。

一、建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡預(yù)警體系的必要性

自2001年以來，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國普遍推行，覆蓋面和基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，基金運(yùn)行較為平穩(wěn)。

然而，隨著醫(yī)保制度的不斷深入，其運(yùn)行的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)——醫(yī)療保險(xiǎn)基金的責(zé)任和壓力越來越大，近幾年隨著醫(yī)保制度的改革，醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用支出呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，由于醫(yī)藥不分家、醫(yī)療費(fèi)用增長過快，人口老齡化等問題的存在，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡受到了嚴(yán)重威脅。2009年全國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的平均增長速度為35.4%，首次超過基金收入的增長速度34.9%，成為一個(gè)歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2004年至2010年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出年均增長率為25.50%，而收入年均增長率僅為23.71%。以近7年為例，除2006年、2007年、2008年外，每年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出增長率均高于收入增長率，2001年至2003年的數(shù)據(jù)，同樣顯示這一特征趨勢，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出增長快于收入增長。以上數(shù)據(jù)給我們警示，有必要防范基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，這將成為未來我國社會(huì)保障基金穩(wěn)健運(yùn)行的重點(diǎn)難題之一。

2012年4月28-29日，統(tǒng)計(jì)局第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)發(fā)布，數(shù)據(jù)顯示，60歲及以上的老人占比為13.26%，比2000年人口普查時(shí)增加了2.93%，其中65歲及以上的老人占比為8.87%，比2000年人口普查時(shí)增長了1.91%。0-14歲的青少年占比為16.60%，比2000年人口普查時(shí)減少了6.29%［4］?？梢钥闯?，人口老齡化的速度在加快，少年兒童比重降低速度也在加快。

預(yù)計(jì)到2014年，我國六十歲以上人口將達(dá)到2億，2026年將達(dá)到3億，成為超老年型國家。與年輕人相比，老年人的患病率和人均醫(yī)藥費(fèi)用均較高，并且多患有慢性非傳染性疾病，療程長、預(yù)后差、費(fèi)用大。這將進(jìn)一步加劇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支出壓力，因此有必要對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡做長期的測算，提前進(jìn)行預(yù)警。

2009年，國家人社部和財(cái)政部頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》，文件要求應(yīng)該建立適應(yīng)各地政策的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的分析［9］。

綜上所述，不管在現(xiàn)實(shí)層面，還是國家政策層面，還是本文開篇所提到的理論研究層面，各地社?；鸸芾頇C(jī)構(gòu)都有必要建立符合自身實(shí)際情況的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，以此對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和規(guī)避，保證基金的穩(wěn)健與長期運(yùn)營。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警體系內(nèi)涵

所謂對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡進(jìn)行預(yù)警，就是為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常收支平衡，避免費(fèi)用過度增長，并對可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)報(bào)和分析，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)提供警報(bào)及排警的建議。國內(nèi)相關(guān)研究經(jīng)常通過在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)域引入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)相關(guān)理論，以便能夠動(dòng)態(tài)的檢測醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)行過程中的整體風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)對其運(yùn)行情況的分析［1］。

圖1 醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警機(jī)制流程圖

借助風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的相關(guān)理論，我們以基金運(yùn)行的實(shí)際情況為基礎(chǔ)，將基金累計(jì)結(jié)余等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)作為基金預(yù)警監(jiān)測的關(guān)鍵性指標(biāo)，建立了一套醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警系統(tǒng)，具體流程如圖1。

在圖1中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警系統(tǒng)包括以下步驟包括以下四步：第一步，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息管理系統(tǒng)中獲取早期預(yù)警系統(tǒng)的數(shù)據(jù)；第二步，根據(jù)已經(jīng)確立的評價(jià)體系和判別模型的風(fēng)險(xiǎn)程度劃分的基金警報(bào)的程度；第三步，根據(jù)預(yù)警程度的大小，提出相應(yīng)對策和建議；最后一步是系統(tǒng)的反饋機(jī)制，也就是通過信息反饋路徑將對策實(shí)施后的效果重新輸入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行數(shù)據(jù)中，使得我們的基金運(yùn)行始終處于實(shí)時(shí)監(jiān)控，保障基金安全運(yùn)行［1］。圖1所示為廣義上對醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)進(jìn)行的規(guī)劃建議，這有助于我們從整體上把握醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警系統(tǒng)的建設(shè)。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警體系內(nèi)容

基金運(yùn)行平衡的預(yù)警體系包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：第一步是建立預(yù)警指標(biāo)，它將直接影響著預(yù)警系統(tǒng)的敏感性和正確率；第二步是建立整個(gè)預(yù)警體系框架。見圖2。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警指標(biāo)建立

1.選擇原則

通常來說，預(yù)警指標(biāo)的選擇要遵循代表性、全面性、可比性、可獲得性等幾項(xiàng)原則。

圖2 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警體系

（1）代表性是指選擇的指標(biāo)具有同類指標(biāo)的基本特征，能夠反映醫(yī)?；鹗杖胫С龅闹饕矫?，并能夠代表同類指標(biāo)的變化趨勢。

（2）全面性是指選擇的指標(biāo)應(yīng)該要涉及醫(yī)保基金運(yùn)行的各方面，既要涉及醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部的因素，也要涉及其外部因素；既要有微觀的財(cái)務(wù)指標(biāo)，也要有宏觀的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。

（3）可比性是指預(yù)警指標(biāo)要能夠連續(xù)計(jì)算，使其具有可比性，從而可以連續(xù)觀察醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支運(yùn) 作 的 情 況［5］。

（4）可獲得性是指選擇的預(yù)警指標(biāo)應(yīng)該是公開的，便于獲取并能夠直接用于研究的。

2.具體內(nèi)容

通過對現(xiàn)有資料的分析整理，并綜合了相關(guān)專家意見，筆者認(rèn)為醫(yī)?；疬\(yùn)行平衡的預(yù)警指標(biāo)包含三個(gè)方面，即財(cái)務(wù)性指標(biāo)、客戶性指標(biāo)和成長性指標(biāo)，具體明細(xì)指標(biāo)如表1所示。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警體系

一般來說，預(yù)警體系一般包括以下幾個(gè)方面：明確警情、尋找警源、分析警兆和預(yù)報(bào)警度。

表1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警指標(biāo)

1.在預(yù)警體系中明確警情是第一步。警情是指影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常運(yùn)行的負(fù)面擾動(dòng)因素不斷發(fā)展到一定程度，從而表現(xiàn)出來的、能夠被外界所觀察到的外部形態(tài)。我們通常設(shè)定一個(gè)醫(yī)保基金運(yùn)行平衡指標(biāo)的安全區(qū)間，當(dāng)實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)超過特定的區(qū)間，則表明醫(yī)保基金運(yùn)行的危機(jī)警情出現(xiàn)。警情嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度性危機(jī)，因此，在保障基金穩(wěn)定運(yùn)行的過程中，明確警情是進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金危機(jī)預(yù)警的前提，而警源是警情發(fā)生的根源。

2.尋找警源是預(yù)警過程的起點(diǎn)和基礎(chǔ)。所謂警源，就是指產(chǎn)生醫(yī)?；疬\(yùn)行機(jī)制出現(xiàn)危機(jī)的根源，是醫(yī)療保險(xiǎn)危機(jī)警情的策源地。警源主要有以下幾種：第一類是內(nèi)生警源，即是醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身內(nèi)部的因素。如醫(yī)療保險(xiǎn)水平指標(biāo)的高低、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出占國家財(cái)政支出的高低、基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的支出狀況、城鄉(xiāng)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)政策以及繳費(fèi)率的高低等。第二類是外來警源，即醫(yī)療保險(xiǎn)的外部因素。如醫(yī)療保險(xiǎn)法制、行政管理體制的有效性、監(jiān)控機(jī)制的完善程度、國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、合理的計(jì)劃調(diào)控以及其他社會(huì)政策的配套。

3.分析警兆是預(yù)警過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在警情在爆發(fā)之前必然會(huì)有相關(guān)的警兆出現(xiàn)，所以分析警兆及其報(bào)警的區(qū)間，便可以進(jìn)行相關(guān)的預(yù)測和預(yù)報(bào)警 情［6］。

4.預(yù)警的目標(biāo)是對預(yù)報(bào)系統(tǒng)所存在的危機(jī)程度，這就是預(yù)報(bào)警度。根據(jù)警兆的變動(dòng)情況，參照警情的警限或警情等級，分析警兆的報(bào)警區(qū)間與警情的關(guān)系，結(jié)合專家的意見和經(jīng)驗(yàn)，預(yù)報(bào)實(shí)際警情的嚴(yán)重程度。在對醫(yī)?；疬\(yùn)行的平衡狀況進(jìn)行監(jiān)測和預(yù)報(bào)警度時(shí)，一般按照以下步驟進(jìn)行。首先是定量描述，也就是找出能夠反映警情指標(biāo)的數(shù)量特征標(biāo)志。比如，有些警情指標(biāo)的數(shù)量標(biāo)志是變化率，以百分比作為計(jì)量單位，根據(jù)歷史的經(jīng)驗(yàn)和一定的理論分析，我們確定其可能變化的最大值和最小值，也就是說確定一個(gè)數(shù)值的波動(dòng)區(qū)間，觀察實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)在波動(dòng)區(qū)間的變化情況。第二步是在描述的基礎(chǔ)上進(jìn)行定量處理，即將警情指標(biāo)可能波動(dòng)的最大區(qū)間劃分為若干個(gè)性質(zhì)不同的二級區(qū)間，稱為警限。不同的耳機(jī)區(qū)間代表不同的警限。本系統(tǒng)中，我們對警限采用了三個(gè)區(qū)間來表示：無警警限（R0），輕警警限（R1）和重警警限（R2），無警警限是警情變化的安全區(qū)間，我們的基金應(yīng)盡量在此區(qū)間進(jìn) 行 安 全 運(yùn) 營［5］。

對于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警來說，不同的二級區(qū)間，也就是各類警限是最具有根本意義的。尤其是無警警限的確定是最為困難的。對于醫(yī)保基金運(yùn)行平衡的預(yù)警系統(tǒng)來說，我們應(yīng)該根據(jù)醫(yī)?；饸v年來的運(yùn)營情況、國內(nèi)和國外的比較與理論分析的情況以及專家意見來綜合考慮，最終予以確定。確定了各類警限和警區(qū)之后，就可以在日常的運(yùn)行中觀測警情指標(biāo)的實(shí)際值及其變動(dòng)區(qū)間，監(jiān)測其警度和警情的發(fā)展，見表2。

表2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警機(jī)制的警限劃分類型

四、結(jié) 論

醫(yī)保制度的不斷推進(jìn)離不開基金穩(wěn)定平衡的運(yùn)行，本文對我國社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行平衡的預(yù)警體系建立的必要性、內(nèi)涵、原則等進(jìn)行了深入的分析，結(jié)合醫(yī)?；疬\(yùn)行的具體特點(diǎn)，從財(cái)務(wù)性、客戶性和成長性三個(gè)方面建立了醫(yī)保基金運(yùn)行平衡的預(yù)警指標(biāo)體系，并在此基礎(chǔ)上建立了相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制，這對保持我國醫(yī)保基金穩(wěn)定平衡的運(yùn)行具有一定的促進(jìn)作用。

］

［1］ 孟慶超.鎮(zhèn)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與對策研究［D］.江蘇大學(xué)，2010.

［2］ 鐘邃.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的探索性研究［D］.四川大學(xué)，2006.

［3］ 勞動(dòng)和社會(huì)保障部.2010年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB／OL］.www.mohrss.gov.cn.

［4］ 民生證券研究所.人口老齡化支持醫(yī)藥需求——第六次人口普查數(shù)據(jù)分析［J］.醫(yī)藥行業(yè)，2005（5）.

［5］ 周長春，戴志敏.證券公司風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的建立［J］.生產(chǎn)力研究，2004（6）.

［6］ 武萍.從內(nèi)生警源和外生警源看我國社會(huì)保障危機(jī)預(yù)警［J］.中國軟科學(xué)，2006（5）.

［7］ 武萍.社會(huì)保障危機(jī)預(yù)警亟待走出的五大誤區(qū)［J］.中國行政管理，2006（7）.

［8］ 徐磊，李勤.社會(huì)保險(xiǎn)基金收支預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)的研究［J］.計(jì)算機(jī)時(shí)代，2007（4）.

［9］ 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見［EB／OL］，http：／／www.gov.cn／zwgk／2009-08／05／content＿1384088.htm.