兒童糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫的臨床分析

黃誠花 莫偉雄 嚴智先 陸燕珍 何俊君

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶 526040

糖尿病酮癥酸中毒時，不論是昏迷患者還是清醒患者，在治療期間都可因腦水腫死亡[1]。1936年，Dinon在8例糖尿病酮癥酸中毒昏迷的患者中發(fā)現(xiàn)了腦水腫。這些患者在其高血糖和酸中毒得到顯著改善后的2～24 h內死亡。糖尿病酮癥酸中毒在治療后10 h內，腦脊液壓力可升達高水平，而患者并無癥狀，以后腦脊液壓力又恢復正常。但有些患者卻在經(jīng)治療病情好轉的4～16 h后，發(fā)生致死性腦水腫而死亡。筆者根據(jù)我院2002年10月～2010年5月住院治療的糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫的10例患兒的臨床特征及病因進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料均為我院2002年10月～2010年5月在我院住院的糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫患兒，其中，男7例，女3例；年齡4歲～11歲3個月，平均6.5歲；病程最短1 d，最長20 d；血酮體和（或）尿酮體陽性；根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒分度標準進行分度，輕度3例，中度2例，重度5例，所有患兒均符合糖尿病酮癥酸中毒生化診斷標準[2]。監(jiān)測患兒臨床及實驗室監(jiān)測指標。將并發(fā)腦水腫的10例患兒的臨床資料及生化指標與我院同期收治的未發(fā)生腦水腫的同等程度糖尿病酮癥酸中毒的患兒23例（未并發(fā)組）比較，對引起腦水腫的危險因素進行分析。兩組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷。

1.2.1 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有多飲、煩渴、多尿、乏力、氣促、食欲減退及惡心、嘔吐等癥狀，嚴重者有煩燥、嗜睡、呼吸深大有爛蘋果味、失水等。6例昏迷，4 表現(xiàn)為腹痛。

1.2.2 實驗室檢查 尿糖、尿酮均陽性，血糖多數(shù)為16.7～33.3mmol/L，個別血糖大于55.5 mmol/L，二氧化碳結合力降低，血氣分析示血pH＜7.35，血BUN及Cr均輕度升高，血常規(guī)示白細胞升高，部分有血淀粉酶升高。

1.3 觀察指標

臨床及實驗室監(jiān)測指標（在治療前、治療過程中及發(fā)生腦水腫時監(jiān)測）。①生命指征：呼吸、心率、血壓、脫水情況、意識程度、循環(huán)情況；②生化指標：血糖、血電解質、血滲透壓、血氣分析、肝腎臟功能；③影像學檢查：CT或MRI；④治療監(jiān)測：補液量、速度及補液性質。碳酸氫鹽的應用指征：pH＜7.1，或不用碳酸氫鹽。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0 軟件包進行處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用Fisher精確概率法及 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究中糖尿病酮癥酸中毒患兒33例，有腦水腫表現(xiàn)10例，發(fā)生率為30.3%，均在治療開始后5～13 h，脫水、酸中毒改善及血糖下降的情況下出現(xiàn)意識改變。在繼續(xù)綜合治療的同時，給予甘露醇3～7次降顱壓治療后，患兒意識恢復正常。臨床過程與國外報道基本一致。33例治愈出院，平均住院8 d。與未并發(fā)腦水腫同等程度的酮癥酸中毒患兒相比，并發(fā)腦水腫者在治療期間血鈉上升緩慢甚至降低，尿素氮水平較高。10例患兒中有3例應用了碳酸氫鹽，用量大于未并發(fā)組。兩組患者在發(fā)病年齡、性別、初發(fā)或復發(fā)、血糖濃度、HCO3-、二氧化碳分壓、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。并發(fā)腦水腫組pH值低于未并發(fā)組（P＜0.05）（表2）。雖然兩組初始血鈉水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但在數(shù)值上，并發(fā)腦水腫組血鈉均數(shù)在兒童正常值范圍（135～145 mmol/L）的低限水平（表2）。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是由于體內的胰島素嚴重不足而引起的一種急性代謝并發(fā)癥，是1 型糖尿病最常見的死亡原因。酮癥酸中毒出現(xiàn)的腦水腫，多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進入腦細胞和腦間質所致；此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關[3-4]。糖尿病酮癥酸中毒患者在治療后10 h內，腦脊液壓力可升達高水平，而患者并無癥狀，以后腦脊液壓力又恢復正常。但有些患者卻在經(jīng)治療病情好轉4～16 h后，發(fā)生致死性腦水腫而死亡。引起腦水腫的機制尚未完全闡明，目前認為和下列因素有關：①反常性腦部酸中毒可引起腦水腫。②糖尿病酮癥酸中毒時，可致腦組織缺氧。經(jīng)治療后pH值逐漸恢復，但心排血量不能相應增高，而且動脈血pH值升高后，通過自主調節(jié)使血流量減少，更進一步加重腦缺氧。視（神經(jīng)）乳頭水腫及腦脊液壓力增高支持腦水腫的診斷[5]。③當用胰島素糾正高血糖的速度太快時，或山梨醇代謝很慢，腦滲透壓下降較慢及不平衡，形成明顯滲透壓梯度，乃產(chǎn)生腦水腫[6]。

紐約急診醫(yī)學專家最近研究探討，患有1 型糖尿病的兒童發(fā)生酮癥酸中毒時給予大量靜脈補液是否會誘發(fā)腦水腫的發(fā)生。腦水腫是導致酮癥酸中毒死亡的首位原因，而認為腦水腫與過量靜脈補液是有關的[7]。Hom等[8]檢索了MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫，結果符合18歲以下、酮癥酸中毒的對照研究有3 項，其中包括觀察性研究。2 項研究記錄了單位時間的液體量/體重，1 項研究記錄了每小時累計的總液體量。前2 項顯示補液量與腦水腫無關，后1 項研究卻提示總補液量與腦水腫相關 （OR=6.55；95%可信區(qū)間為1.38～30.97）。最后，研究者認為由于觀察性研究本身的局限性，尚無確鑿證據(jù)支持酮癥酸中毒時補液量或速度與腦水腫有關。本研究中兩組患者在發(fā)病年齡、性別、初發(fā)或復發(fā)、血糖濃度、HCO3-、二氧化碳分壓、血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與未并發(fā)組相比，并發(fā)腦水腫組在治療期間血鈉上升緩慢、甚至降低，尿素氮水平較高。10例患兒中有3例應用了碳酸氫鹽，用量大于未并發(fā)組。而并發(fā)腦水腫組，pH值更明顯的低于未并發(fā)組（P＜0.05）。并發(fā)腦水腫患兒pH值下降更明顯，提示酸中毒更為嚴重。

總之，本組病例資料表明，在治療過程中血鈉上升緩慢及持續(xù)低納血癥、血尿素氮升高及過于積極應用碳酸氫鹽治療，可增加糖尿病酮癥酸中毒患兒并發(fā)腦水腫的危險。

表2 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)與未并發(fā)腦水腫兩組患兒初始資料比較（±s）

表2 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)與未并發(fā)腦水腫兩組患兒初始資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡 男性[n（%）]新診斷糖尿病[n（%）]（mmol/L） pH PCO2（kPa）血糖HCO3-（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐（mmol/L）血鈉（mmol/L）并發(fā)腦水腫組未并發(fā)組t/χ2 值P值10 23 6.2 ±3.5 6.8 ±3.9 0.976 0.796 7（70.0）16（69.6）0.008 0.934 8（80.0）15（65.22）0.089 0.791 42.55 ±14.15 36.78 ±13.67 1.643 0.134 6.67 ±0.13 6.97 ±0.14 2.796 0.047 2.82 ±0.93 2.75 ±0.89 1.836 0.077 3.64 ±1.34 3.24 ±1.06 0.968 0.367 10.05 ±5.23 9.68 ±4.04 1.241 0.406 108.65 ±72.35 95.36 ±61.24 0.677 0.504 136.87 ±2.37 138.54 ±6.25 1.598 0.124

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