后循環(huán)缺血與前循環(huán)卒中患者單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象對(duì)比☆

王慶松向陽 王俊 劉艷

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指各種原因?qū)е碌淖祷讋?dòng)脈系統(tǒng)的缺血性改變，包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死兩類，約占缺血性卒中的20%［1］。PCI有著與前循環(huán)病變相似的危險(xiǎn)因素與致病機(jī)制，其中，動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理改變，而栓塞則是最常見的發(fā)病機(jī)制，其次為大動(dòng)脈閉塞性損害引起血流動(dòng)力學(xué)源性腦缺血所致［2］；然而，由于前、后循環(huán)的特點(diǎn)不同，致使其各自的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后存在明顯差異［3－4］。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)介入技術(shù)在腦血管病診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，對(duì)顱內(nèi)外血管本身發(fā)育異常，特別是椎動(dòng)脈發(fā)育不良（vertebral artery hypoplasia）在 PCI 中的 作用漸 引起關(guān) 注［5－6］，但 由于檢測(cè)方法與傳統(tǒng)觀點(diǎn)的影響，目前對(duì)椎動(dòng)脈發(fā)育不良及其他椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) （vertebral artery dominance）現(xiàn)象在PCI中的意義尚不清楚。為此，本研究擬采用腦血管結(jié)構(gòu)異常檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”——全腦數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA），對(duì)比探討包括椎動(dòng)脈發(fā)育不良在內(nèi)的單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)在PCI中的作用和意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用病例對(duì)照研究，連續(xù)收集2009年3月至2011年3月在成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的PCI患者及前循環(huán)缺血性卒中患者，均經(jīng)頭顱MRI或CT檢查明確診斷，根據(jù)中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)［1］及全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］分為PCI組及前循環(huán)卒中組（對(duì)照組）。PCI組病例入組標(biāo)準(zhǔn)［1］：后循環(huán)TIA：①發(fā)病突然；②后循環(huán)供血區(qū)缺血性癥狀；③持續(xù)時(shí)間不超過24 h；④頭顱CT、MRI檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)梗死：①急性起?。虎诤笱h(huán)供血區(qū)的癥狀和體征；③頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合DSA適應(yīng)證；②有DSA絕對(duì)和相對(duì)禁忌證；③未簽署DSA手術(shù)知情同意書。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者120例入組PCI組，其中，男76例，女44例，年齡21～80歲，平均 （56.8±12.1）歲，包括后循環(huán)TIA 99例，后循環(huán)梗死21例。對(duì)照組96例，均為前循環(huán)梗死患者，其中，男62例，女34例，年齡35～78歲，平均 （58.5±10.5）歲。兩組性別及年齡構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究得到成都軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有被研究者均提供了DSA書面知情同意。

1.2 DSA檢查 使用 GE公司 Innova 3100 DSA機(jī)進(jìn)行全腦數(shù)字減影血管造影，造影劑為碘海醇注射液（歐乃派克300，GE Healthcare AS）。采用改良的Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺后行全腦DSA，包括主動(dòng)脈弓、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈正、側(cè)位造影各1個(gè)序列，包括動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期，對(duì)疑有血管結(jié)構(gòu)異常的部位酌情加照不同角度或進(jìn)行3D成像以進(jìn)一步觀察。

1.3 觀察指標(biāo) 重點(diǎn)觀察兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑是否對(duì)稱，測(cè)量兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑粗細(xì)，并觀察椎動(dòng)脈開口情況以及血管有無狹窄、閉塞、迂曲等改變，有無發(fā)育異常，是否由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)代償供血等。

1.4 血管評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 本研究中的影像評(píng)估分別由2名未參加本研究工作的神經(jīng)介入醫(yī)生完成 （一致性檢驗(yàn) Kappa值＝0.89）。椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)判斷標(biāo)準(zhǔn)：具備下述條件之一者判定為一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)［8－10］：①一側(cè)椎動(dòng)脈管徑比另一側(cè)明顯增大，兩側(cè)直徑相差0.3 mm以上（見圖1）；②雖然兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑相差不大，但一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的連接較對(duì)側(cè)更呈直線狀 （in more of a straight line）（見圖2）。椎動(dòng)脈發(fā)育不良：具備下述條件之一者判定為一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良［5，10］：①一側(cè)椎動(dòng)脈全程均勻性細(xì)小，椎動(dòng)脈管徑平均1.5 mm左右；②一側(cè)椎動(dòng)脈全程纖細(xì)狹小，其管徑為對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈的1/3以下（見圖 3）。

圖1 右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)

圖2 左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) （左側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的連接較右側(cè)更呈直線狀）

圖3 右側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良

表1 兩組病例一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況

2 結(jié)果

2.1 椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)患者一般資料 椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象PCI組患者 63例（圖 1，2），占 52.50%，其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)占 69.84%，右側(cè)占 30.16%；男 37例，女26例，年齡 21～80歲，平均（56.6±13.5）歲。對(duì)照組 30例，占 31.25%，其中左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)占63.33%，右側(cè)占 36.67%；男 22例，女 8例，年齡 39～77歲，平均（61.3±9.4）歲。椎動(dòng)脈發(fā)育不良（圖3）者 PCI組 11例，占9.17%，其中左側(cè)發(fā)育不良者占 27.27%，右側(cè)占 72.73%；男 6例，女 5例，年齡37～74歲，平均（57.0±9.7）歲。對(duì)照組 2例，均為男性左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良患者，年齡分別為65、66歲。

2.2 兩組病例椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)發(fā)生情況對(duì)比分析（表1）結(jié)果顯示，PCI組有椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的危險(xiǎn)比對(duì)照組高2.432倍，而有一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的病例出現(xiàn)PCI的危險(xiǎn)是沒有該血管變異病例的1.462倍。進(jìn)一步分析椎動(dòng)脈發(fā)育不良現(xiàn)象亦呈現(xiàn)了相似的變化趨勢(shì)：PCI組有椎動(dòng)脈發(fā)育不良的危險(xiǎn)比對(duì)照組高4.743倍，而有一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的病例出現(xiàn) PCI的危險(xiǎn)是沒有該血管變異病例的 1.576倍。

3 討論

椎動(dòng)脈管徑變化較大，絕大部分個(gè)體兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑并不完全相同。尸體解剖及血管成像研究均顯示，僅6%～26%的被研究對(duì)象兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑大小一致，其余絕大部分患者兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)并不對(duì)稱，其中約50%以上為左側(cè)椎動(dòng)脈管徑較右側(cè)大，這一現(xiàn)象常被稱為椎動(dòng)脈不對(duì)稱（vertebral artery asymmetry），但只有當(dāng)差異明顯并達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才能診斷為椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)［6，9，11］。本研究借助血管診斷和測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”－DSA，并采用了目前較廣為接受并相對(duì)更嚴(yán)格規(guī)范的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)判斷標(biāo)準(zhǔn)［8，10］，結(jié)果顯示，兩組病例總體椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)出現(xiàn)率為43.06%，其中PCI組為52.50%，前循環(huán)對(duì)照組為31.25%，且均以左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象多見，占60%以上，顯示缺血性腦血管病患者中，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象是較普遍存在的一種血管變異。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，椎動(dòng)脈左右粗細(xì)不對(duì)稱及椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象只是一種先天變異，并無多大的臨床意義［6］。然而，近年來的一些研究顯示，作為一種特殊類型的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象，椎動(dòng)脈發(fā)育不良本身并不是一種常見的先天性血管變異，在被檢查人群中，左側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良約5.7%，右側(cè)約8.8%［5，12］，與我們的觀察結(jié)果基本一致。但進(jìn)一步對(duì)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的研究顯示，在頭頸持續(xù)過伸數(shù)分鐘后，其椎基底動(dòng)脈血流量常明顯下降，且更易出現(xiàn)后循環(huán)缺血性改變，顯示其本身即是后循環(huán)梗死的重要危險(xiǎn)因素［13－14］。而對(duì)其它椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象的進(jìn)一步研究也揭示，單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)是基底動(dòng)脈中、重度彎曲及延長擴(kuò)張的單一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，推測(cè)椎基底動(dòng)脈交接處的不對(duì)稱血流模型可能是基底動(dòng)脈彎曲及椎基底動(dòng)脈匯合區(qū)附近梗死的重要原因［6，8］，但對(duì)于其在 PCI 中的意義仍不明確。

為此，我們的研究進(jìn)一步揭示，PCI組與前循環(huán)卒中對(duì)照組患者一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的出現(xiàn)率間存在明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；與前循環(huán)卒中患者相比，PCI組病例椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象出現(xiàn)率明顯增高，且PCI組有椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的機(jī)率比對(duì)照組高2.432倍（95%CI 1.388～4.261），而有一側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)的病例出現(xiàn)PCI的危險(xiǎn)是沒有該血管變異者的1.462 倍（95%CI 1.154～1.185）。進(jìn)一步分析椎動(dòng)脈發(fā)育不良現(xiàn)象亦呈現(xiàn)了相似的變化趨勢(shì)：PCI組有椎動(dòng)脈發(fā)育不良的危險(xiǎn)比對(duì)照組高4.743倍（95%CI 1.025～21.942），而有一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良的病例出現(xiàn)PCI的危險(xiǎn)是沒有該血管變異者的1.576 倍（95%CI 1.209～2.053）。顯示椎動(dòng)脈發(fā)育不良等椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)現(xiàn)象與PCI間存在明顯關(guān)聯(lián)，提示除了腦血管病常見的危險(xiǎn)因素與致病機(jī)制外，椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)等血管變異在PCI發(fā)病中可能也有重要意義，值得高度重視。

由于本研究僅為被研究對(duì)象某一時(shí)點(diǎn)的橫斷面研究，并未探討各組患者的縱向動(dòng)態(tài)變化；同時(shí)，本研究并未同時(shí)探討相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)與血管發(fā)生等方面的差別，因此，對(duì)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)在PCI發(fā)病中的作用仍待進(jìn)一步深入探討。

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