乙狀竇前迷路后入路中巖斜區(qū)應(yīng)用解剖研究

張健 書(shū)國(guó)偉 費(fèi)智敏

中巖斜區(qū)定義為橋腦前外側(cè)區(qū)域，上界中腦橋腦溝，下界橋延溝，外界顳骨巖部后部和橋腦小腦角池內(nèi)結(jié)構(gòu)。該區(qū)域重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)：三叉神經(jīng)（Ⅴ）、外展神經(jīng)（Ⅵ）、面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅶ、Ⅷ）、巖靜脈、基底動(dòng)脈（BA）及小腦前下動(dòng)脈（AICA）。該區(qū)域腫瘤向上可至天幕裂孔，向外可達(dá)橋腦小腦角，向下可及后組腦神經(jīng)。乙狀竇前迷路后入路能以最短距離到達(dá)該區(qū)域，為手術(shù)提供廣闊視角。本組在尸頭上模擬乙狀竇前迷路后入路，在顯微鏡下觀察中巖斜區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)重要血管神經(jīng)進(jìn)行測(cè)量研究，觀察相互毗鄰關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 10例（20側(cè)）經(jīng)10%甲醛固定并血管經(jīng)彩色乳膠灌注的國(guó)人成人尸頭。設(shè)備及器械：手術(shù)顯微鏡（鎮(zhèn)江中天LZJ-4D），開(kāi)顱及顯微手術(shù)器械，不銹鋼頭架，電動(dòng)磨鉆，游標(biāo)卡尺（精確到0.02 mm），量角器（精確到 0.1°），圓規(guī)，佳能 S3 數(shù)碼相機(jī)。

1.2 方法 在尸頭上模擬乙狀竇前迷路后入路，在顯微鏡下觀察該入路到達(dá)中巖斜區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，觀察相互毗鄰關(guān)系，測(cè)量該區(qū)域神經(jīng)長(zhǎng)度、出顱部至正中矢狀面距離、與矢狀面角度。

2 結(jié)果

2.1 與中巖斜區(qū)相關(guān)腦神經(jīng)

2.1.1 三叉神經(jīng) 出橋臂向前外上行，越過(guò)巖尖后向前下行，與周?chē)材X膜和蛛網(wǎng)膜共同形成Meckel's囊，位于頸內(nèi)動(dòng)脈巖部?jī)?nèi)側(cè)上方三叉神經(jīng)壓跡中，其三個(gè)分支參與海綿竇外側(cè)壁組成。磨除三叉神經(jīng)節(jié)外下方顳骨巖尖骨質(zhì)后，三叉神經(jīng)可向下、向外移動(dòng)。長(zhǎng)度 （橋臂出腦處至巖尖）11.40～18.06 mm，平均（13.82±1.84） mm；巖尖部至正中矢狀面距離 10.02～15.12 mm，平均（12.90±2.02）mm； 與矢狀面角度 14.2°～24.7°，平均（19.1°±8.0°）。

2.1.2 外展神經(jīng) 出橋延溝，在橋前池中沿斜坡上行，經(jīng)Dorello管入海綿竇。在Dorello管處位于巖尖內(nèi)側(cè)巖斜裂處。Dorello管上方有蝶巖韌帶，是辨別外展神經(jīng)的標(biāo)志。磨除巖尖部骨質(zhì)時(shí)，內(nèi)側(cè)為Dorello管所限。長(zhǎng)度 （橋延溝出腦處至巖尖）13.80～21.06 mm，平均（16.86±3.22） mm；巖尖部至正中矢狀面距離 8.92～11.90 mm，平均（10.04±1.78） mm； 與矢狀面角度 21.3°～27.3°，平均（25.6°±12.6°）。

2.1.3 面聽(tīng)神經(jīng) 從橋腦側(cè)方出橋延溝向上外行，經(jīng)內(nèi)耳門(mén)入內(nèi)耳道。長(zhǎng)度（橋延溝出腦處至內(nèi)耳門(mén)）11.26～20.12 mm，平均（14.84±2.30） mm；內(nèi)耳門(mén)部至正中矢狀面距離 22.12～23.24 mm，平均（23.88±2.90） mm；矢狀面角度分 65.0°～78.6°，平均（70.2°±5.5°）。

2.2 與中巖斜區(qū)相關(guān)血管

2.2.1 巖靜脈 位于內(nèi)聽(tīng)道上嵴上方、三叉神經(jīng)根外側(cè)，注入巖上竇。本組巖靜脈見(jiàn)于所有標(biāo)本，恒定出現(xiàn)在三叉神經(jīng)根周?chē)?7側(cè)位于三叉神經(jīng)根背外側(cè)，3側(cè)位于三叉神經(jīng)根背側(cè)，在內(nèi)耳道上方以45°角入巖上竇。

2.2.2 AICA及其穿支 AICA起始于基底動(dòng)脈下1/3段，與基底動(dòng)脈向下成45°角，多為1支，本組有1側(cè)AICA缺如，該側(cè)存在2支小腦上動(dòng)脈。在滑車(chē)神經(jīng)下、三叉神經(jīng)上行走于橋小腦角池中，后向外側(cè)斜行穿越外展神經(jīng)外側(cè)。在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內(nèi)側(cè)形成一個(gè)凸向外的內(nèi)耳道袢，同時(shí)在此處發(fā)出內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈供應(yīng)面聽(tīng)神經(jīng)，如不形成袢則直接發(fā)出內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈亦可直接起始于BA。在本組由AICA發(fā)出內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈者有18側(cè)，基底動(dòng)脈直接發(fā)出者2側(cè)。此處AICA活動(dòng)度?。▋?nèi)聽(tīng)動(dòng)脈限制），且發(fā)出小分支走行于面聽(tīng)神經(jīng)之間。最后分為內(nèi)、外側(cè)支分布于小腦腹側(cè)和前外側(cè)部。橋腦外側(cè)區(qū)域有2～5支直干型穿支供應(yīng)面聽(tīng)神經(jīng)附近橋臂、面聽(tīng)神經(jīng)、小腦絨球和附近小腦。小腦皮質(zhì)處有2～3個(gè)大分支發(fā)出小穿支供應(yīng)小腦前下和外側(cè)。

2.2.3 BA及其穿支 BA起點(diǎn)位于橋延溝處，由雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合而成。BA起點(diǎn)一般位于橋延溝上方，偶有低于橋延溝者，本組1側(cè)。BA行程多位于橋腦腹側(cè)中線，偶有在橋腦偏一側(cè)或迂曲走行，本組2側(cè)。BA行程中由兩側(cè)依次發(fā)出AICA、SCA和PCA，由背側(cè)和兩側(cè)發(fā)出9～15支穿支，供應(yīng)橋腦腹側(cè)和外側(cè)。BA頭端多位于腳間窩，偶有上達(dá)乳頭體，本組2側(cè)。

2.3 血管與神經(jīng)間關(guān)系

2.3.1 AICA與三叉神經(jīng)（Ⅴ） AICA于Ⅴ背側(cè)，本組2側(cè)；AICA于Ⅴ腹側(cè)形成袢狀結(jié)構(gòu)向上擠壓Ⅴ，本組2側(cè)。

2.3.2 AICA與外展神經(jīng)（Ⅵ） AICA大多走行于Ⅵ背側(cè)，本組僅1側(cè)走行于Ⅵ腹側(cè)。

圖1 A：AICA走行于于Ⅴ背側(cè)；B：AICA走行于Ⅴ腹側(cè)、Ⅵ背側(cè)并形成袢；C：AICA走行于Ⅶ、Ⅷ之間并發(fā)出內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈

2.3.3 AICA 與面聽(tīng)神經(jīng)（Ⅶ、Ⅷ） 共有 4種關(guān)系：①AICA在面聽(tīng)神經(jīng)處形成袢，環(huán)繞面聽(tīng)神經(jīng)，血管位于面聽(tīng)神經(jīng)背側(cè)，本組僅1側(cè)；②AICA穿行于面聽(tīng)神經(jīng)間，本組14側(cè)；③AICA行于面聽(tīng)神經(jīng)腹側(cè)并壓于面聽(tīng)神經(jīng)根上，本組3側(cè)；④AICA行于面聽(tīng)神經(jīng)背側(cè)，本組2側(cè)。

3 討論

中巖斜區(qū)占位病灶向上可穿天幕裂孔至幕上，向外可達(dá)橋小腦角區(qū)，向下可及后組腦神經(jīng)。乙狀竇前迷路后入路可顯露中巖斜區(qū)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，結(jié)扎切斷巖上竇后向內(nèi)剪開(kāi)小腦幕直至游離緣還可顯露幕上區(qū)及腦干前外側(cè)結(jié)構(gòu)。本組所示該區(qū)神經(jīng)血管走行和毗鄰關(guān)系及數(shù)據(jù)可為提高該區(qū)手術(shù)安全度和成功率提供參考。

巖靜脈與三叉神經(jīng)關(guān)系恒定，本組17側(cè)位于三叉神經(jīng)背外側(cè)，3側(cè)位于三叉神經(jīng)背側(cè)，可作為識(shí)別三叉神經(jīng)標(biāo)志。主干短，向下外方伸延，在內(nèi)耳道上方以45°角入巖上竇，牽拉小腦時(shí)易拉斷巖靜脈［1，2］。三叉神經(jīng)長(zhǎng)度、巖尖部至正中矢狀面距離、與矢狀面角度均小于面聽(tīng)神經(jīng)，尤其是與矢狀面角度，三叉神經(jīng)明顯小于面聽(tīng)神經(jīng)（三叉神經(jīng)較為平行于矢狀面，面聽(tīng)神經(jīng)與矢狀面成角大），可作為鑒別標(biāo)志。磨除三叉神經(jīng)節(jié)外下方顳骨巖尖骨質(zhì)后，三叉神經(jīng)可向下、向外移動(dòng)，這有利于暴露巖斜區(qū)和海綿竇后部。外展神經(jīng)出橋巖溝后沿斜坡上行，故其長(zhǎng)度最大，巖尖部至正中矢狀面距離最小，提示最接近中線，該區(qū)域手術(shù)接近斜坡中線時(shí)因注意外展神經(jīng)保護(hù)。

AICA與面聽(tīng)神經(jīng)關(guān)系密切，最多見(jiàn)為AICA在面聽(tīng)神經(jīng)不同部位穿過(guò) （本組14側(cè)），其次為AICA位于面神經(jīng)根背或腹側(cè)（本組5側(cè)），再次為呈袢狀圍繞面聽(tīng)神經(jīng)（本組1側(cè)），且均與面聽(tīng)神經(jīng)直接接觸，此為血管壓迫致面肌痙攣的主要原因。內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈為AICA經(jīng)過(guò)內(nèi)聽(tīng)孔處發(fā)出（本組18側(cè)），亦可直接起源于基底動(dòng)脈（本組2側(cè)）。由于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈限制，此處AICA活動(dòng)度小，且發(fā)出小穿支走行于面聽(tīng)神經(jīng)之間，當(dāng)牽拉面聽(tīng)神經(jīng)或AICA時(shí)容易損傷小穿支［2，3］。

BA頭端大多位于腳間窩，較少可上達(dá)乳頭體（高位，本組2側(cè)）。由于單一中顱窩入路很難暴露高位BA頭端，故BA頂端動(dòng)脈瘤及大腦后動(dòng)脈P1段及P1～P2段結(jié)合部動(dòng)脈瘤，術(shù)前明確BA頭端位置十分重要（術(shù)前腦血管造影明確BA頭端超出鞍背應(yīng)高度懷疑）［4］。

AICA和BA在腦干前外側(cè)均有較多穿支供應(yīng)腦干，它們可被此區(qū)腫瘤推移或與腫瘤粘連。若推移則應(yīng)盡可能游離保護(hù)穿支并全切除腫瘤；若粘連則應(yīng)部分切除腫瘤，而應(yīng)盡量保留穿支以避免術(shù)后腦干缺血［3］。

乙狀竇前迷路后入路顯露中巖斜區(qū)優(yōu)點(diǎn)［1，3］：小腦、顳葉牽拉少；至斜坡距離較顳下入路縮短；視野可直達(dá)腦干腹側(cè)和對(duì)側(cè)；保留Labbe靜脈、橫竇和乙狀竇；可早期阻斷腫瘤血供；可多角度操作；避免Ⅶ、Ⅷ功能障礙。缺點(diǎn)［5－7］：迷路阻礙乙狀竇前方視角，特別乙狀竇發(fā)達(dá)或Labbe靜脈回流點(diǎn)位置靠前時(shí)；迷路與巖尖阻礙了雙側(cè)外展神經(jīng)、基底動(dòng)脈暴露；顯露范圍較經(jīng)耳蝸入路和部分經(jīng)迷路入路小，有報(bào)道其對(duì)中巖斜區(qū)顯露范圍僅是經(jīng)耳蝸入路的21%，部分經(jīng)迷路入路的25%。

在該入路基礎(chǔ)上，針對(duì)其缺點(diǎn)衍生出很多改良入路，其中以部分迷路切除巖尖切除手術(shù)入路（partial labyrinthectomy petrous apiectomy approach，PLPA）最為有效。1999年Sekhar首先提出PLPA并隨后逐步完善。通過(guò)切除上、后半規(guī)管及巖尖以合并顳下入路和乙狀竇前入路，大大增加了該區(qū)域顯露范圍：上至后交通動(dòng)脈，下至舌咽神經(jīng)，向前至Meckel's囊和海綿竇后部，向內(nèi)至基底動(dòng)脈、外展神經(jīng)，顯露空間是單純乙狀竇前經(jīng)迷路后入路的5倍，即使和經(jīng)耳蝸入路相比亦可達(dá)到后者的89%，故PLPA可很好處理該區(qū)域血管性和占位性病變。該入路適應(yīng)證：腫瘤主體位于斜坡；腫瘤巨大 （侵及海綿竇前部或中顱窩前部或向鞍上發(fā)展超過(guò)鞍隔2 cm）而患者面聽(tīng)神經(jīng)功能完整；Ⅴ、Ⅸ腦神經(jīng)間基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤；Labbe靜脈回流位置靠乙狀竇橫竇交界處或乙狀竇發(fā)達(dá)。缺點(diǎn)：腦脊液漏；術(shù)中聽(tīng)神經(jīng)損傷致聽(tīng)力喪失（20%）；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，較乙狀竇前迷路后入路至少多1h；神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)迷路解剖不熟［6］。

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