肺癌術(shù)后支氣管胸膜瘺致死性大咯血經(jīng)驗(yàn)（附7例報(bào)告）

張真銘 王允

支氣管血管瘺（bronchovascular fi stula, BVF）是肺癌術(shù)后一種少見(jiàn)但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致大咯血的發(fā)生，且通常是致命的[1-3]。2007年4月-2011年5月四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科共行肺癌手術(shù)1,737例，其中支氣管袖式肺葉切除87例，術(shù)后發(fā)生大咯血6例，肺葉切除1540例，術(shù)后發(fā)生大咯血1例。我們回顧性分析該7例患者的臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在探討肺癌術(shù)后大咯血發(fā)生的機(jī)制、危險(xiǎn)因素、先兆癥狀及預(yù)防和治療措施，供臨床借鑒。

1 資料與方法

回顧性分析2007年4月-2011年5月在四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科治療的20例圍手術(shù)期死亡肺癌病例，均為男性，其中死于肺部感染、呼吸衰竭11例，死于大咯血7例，死于多器官功能衰竭1例，死于左心衰竭1例。13例非咯血死亡患者無(wú)1例有糖尿病病史，7例咯血死亡患者中6例有糖尿病病史。7例咯血死亡患者年齡47歲-61歲，平均年齡55歲。7例中行支氣管袖式肺葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)6例，其中右肺手術(shù)4例，左肺手術(shù)2例；行胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery, VATS）左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。7例肺癌手術(shù)由2個(gè)醫(yī)療組完成，袖式肺葉切除的支氣管吻合口均采用3/0 prolene線連續(xù)縫合。支氣管吻合口使用可吸收聚乙醇酸修補(bǔ)材料（absorbable polyglycolic acid felt, APAF）包裹處理4例，使用心包處理1例，使用奇靜脈處理1例，VATS肺葉切除患者的支氣管殘端未行包裹處理（表1）。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 7例患者發(fā)生大咯血前的臨床癥狀：發(fā)熱6例；明顯呼吸困難4例；刺激性咳嗽2例；先兆出血4例（表1），包括痰中陳舊性血絲1例，先兆咯血3例，手術(shù)切口大量滲鮮血2例，引流管引流出鮮血1例；引流管引流出膿性積液1例；手術(shù)切口滲出膿性積液1例。

2.2 支氣管鏡檢查 7例患者術(shù)后行纖維支氣管鏡檢查6例，其中由纖維支氣管鏡證實(shí)的支氣管胸膜瘺（bronchopleural fistula, BPF）3例，包括袖式肺葉切除2例，VATS肺葉切除1例（表1）。纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管吻合口缺血壞死2例，其中1例袖式肺葉切除患者的連續(xù)纖維支氣管鏡檢查觀察到了支氣管吻合口逐漸缺血壞死的過(guò)程（圖1）；殘端支氣管完全壞死1例（圖2）。早期纖維支氣管鏡檢查未有明顯異常2例。

2.3 結(jié)局 7例咯血患者均死亡，包括直接死于大咯血6例，死于二次術(shù)后的肺部感染、呼吸衰竭1例（術(shù)后發(fā)生BPF）。死亡時(shí)間分別是術(shù)后第11、16、24、29、29、30、32天，最早11天，最晚32天，平均24.4天（表1）。

3 討論

肺癌術(shù)后大咯血是一種少見(jiàn)的并發(fā)癥，可致患者突然死亡，后果嚴(yán)重[1-3]。袖式肺葉切除術(shù)后的支氣管吻合口靠近肺動(dòng)脈，故大咯血一般發(fā)生在支氣管袖式肺葉切除患者，被認(rèn)為是支氣管袖式肺葉切除的缺陷[2]。本組支氣管袖式肺葉切除術(shù)后總的4年大咯血發(fā)生率為6.90%（6/87）。目前尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道肺葉切除術(shù)后的大咯血，本組7例咯血患者中僅有1例為肺葉切除患者，肺葉切除術(shù)后總的4年大咯血發(fā)生率為0.06% （1/1,540），明顯低于袖式肺葉切除，這是手術(shù)方式的不同決定的。

本組7例患者中由纖維支氣管鏡證實(shí)的BPF 3例，1例因先兆咯血行二次手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)支氣管胸膜瘺與支氣管動(dòng)脈瘺形成，吻合口旁包裹性積膿，肺動(dòng)脈被腐蝕，有1例雖無(wú)直接的BPF證據(jù)，但有膿胸的證據(jù)，另外2例有BPF的臨床表現(xiàn)，而同期的13例非咯血死亡病例無(wú)1例發(fā)生BPF。因此，考慮是BPF引起的支氣管周圍膿腫腐蝕肺動(dòng)脈形成BVF，導(dǎo)致大咯血的發(fā)生。BVF典型的癥狀為突發(fā)氣道大出血，通常是致命的大咯血，本組7例咯血患者中有6例直接死于大咯血，是本科室肺癌術(shù)后第2位死亡原因（7/20）。

肺葉切除術(shù)后BPF的發(fā)生與很多因素有關(guān)，缺血是BPF發(fā)生的重要原因之一[4,5]。缺血通常表現(xiàn)為支氣管管壁出現(xiàn)潰瘍或者壞死[6]。本組病例中VATS肺葉切除術(shù)后10天的纖維支氣管鏡發(fā)現(xiàn)了完全壞死的殘端支氣管。因此認(rèn)為缺血是此病例發(fā)生BPF的主要原因。對(duì)于支氣管袖式肺葉切除，發(fā)生吻合口BPF的主要原因也是因?yàn)槿毖猍1,3]。本組病例中6例行袖式肺葉切除術(shù)，其中1例患者的4次連續(xù)纖維支氣管鏡檢查觀察到了支氣管吻合口逐漸缺血壞死的過(guò)程，另1例袖式肺葉切除術(shù)后6天的纖維支氣管鏡檢查同樣發(fā)現(xiàn)了支氣管吻合口愈合不良、遠(yuǎn)端壞死的證據(jù)，證實(shí)了缺血是支氣管袖式肺葉切除發(fā)生BPF的主要原因。

糖尿病是肺部手術(shù)發(fā)生BPF的危險(xiǎn)因素之一，可致支氣管愈合不良，并增加BPF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。本組7例病例中6例有糖尿病病史，而13例非咯血死亡病例均無(wú)糖尿病病史，也無(wú)1例發(fā)生BPF。因此糖尿病可能促進(jìn)了本研究中BPF的發(fā)生，從而導(dǎo)致了BVF的發(fā)生，是BVF發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

顯然，要預(yù)防BVF的發(fā)生，關(guān)鍵是要預(yù)防BPF的發(fā)生。缺血是本組病例發(fā)生BPF的主要原因，文獻(xiàn)[1,3]報(bào)道缺血的發(fā)生是過(guò)度破壞支氣管動(dòng)脈的后果，這常發(fā)生于過(guò)度分離支氣管表面組織及廣泛的淋巴結(jié)清掃時(shí)。因此，手術(shù)分離支氣管時(shí)不能把支氣管過(guò)度骨骼化而造成支氣管表面滋養(yǎng)血管的破壞，在清掃淋巴結(jié)時(shí)也要注意保護(hù)支氣管動(dòng)脈不被廣泛破壞。本研究中支氣管袖式肺葉切除術(shù)后BVF的發(fā)生率為6.90%（6/87），高于文獻(xiàn)[9]報(bào)道的2.0%，這可能與支氣管動(dòng)脈的過(guò)度破壞有關(guān)。支氣管動(dòng)脈起自主動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈，沿支氣管進(jìn)入肺門，延伸于支氣管表面形成血管網(wǎng)，并且支氣管動(dòng)脈的分支與肺動(dòng)脈的分支尚存在吻合，形成支氣管肺循環(huán)[10]。有研究[11]表明在阻斷支氣管動(dòng)脈后因支氣管肺循環(huán)逆流血運(yùn)的產(chǎn)生而不會(huì)造成支氣管缺血改變。因此，我們認(rèn)為只要不過(guò)度破壞吻合口兩斷端支氣管表面的滋養(yǎng)血管就不會(huì)造成吻合口的缺血。

本組6例袖式肺葉切除由2個(gè)醫(yī)療組完成，6例支氣管吻合均使用3/0 prolene線連續(xù)縫合。支氣管吻合的連續(xù)縫合技術(shù)早已被證實(shí)是一種安全的吻合技術(shù)，且有簡(jiǎn)單、快速、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，可以取得與間斷縫合相同的手術(shù)結(jié)果[12]。華西醫(yī)院胸外科自2008年以來(lái)一直采用連續(xù)縫合的方法，取得了令人滿意的手術(shù)結(jié)果，因此認(rèn)為連續(xù)縫合不是本組吻合口缺血及BPF發(fā)生的直接原因。

表 1 7例咯血患者的臨床資料Tab 1 Clinical data of the seven patients

另外，避免在張力下吻合支氣管是防止吻合口并發(fā)癥的另一重要措施。吻合口張力過(guò)大常是過(guò)度切除支氣管的結(jié)果，張力過(guò)大可導(dǎo)致支氣管吻合口裂開(kāi)[1]，從而繼發(fā)BPF和BVF[9]。手術(shù)時(shí)既不能過(guò)度切除支氣管以保證斷端無(wú)癌細(xì)胞殘留，也不能因切除長(zhǎng)度不夠而致斷端癌細(xì)胞殘留?？傊?，防止吻合口并發(fā)癥的最重要措施是保護(hù)支氣管血管并避免在張力下做支氣管吻合[9]。

對(duì)于高危發(fā)生BPF的患者（如糖尿病患者），帶蒂肌瓣應(yīng)該常規(guī)用于手術(shù)[13]。對(duì)于支氣管袖式肺葉切除，帶蒂肌瓣包裹吻合口，使得吻合口和肺動(dòng)脈相隔開(kāi)，這樣既可以避免BPF的發(fā)生，也能防止BVF的發(fā)生。另有研究[3,9]表明防止BVF的最重要措施是用血供豐富的組織包裹支氣管吻合口，這樣既可促進(jìn)支氣管愈合，又可在吻合口和肺動(dòng)脈之間形成一個(gè)屏障。本組VATS肺葉切除病例的支氣管殘端未行包裹處理，這與腔鏡下操作的局限性有關(guān)。6例袖式肺葉切除中有4例使用APAF包裹支氣管吻合口，可見(jiàn)，APAF因不含血運(yùn)而并不能有效保護(hù)吻合口。另外2例中1例使用心包，有研究[13]認(rèn)為心包也并不能提供足夠的保護(hù)，血供也不夠豐富；1例使用奇靜脈，奇靜脈的缺點(diǎn)在于只能用于右肺手術(shù)，且面積也不足夠大，并不比帶蒂肌瓣更好。帶蒂肌瓣中，前鋸肌、背闊肌及肋間肌都可供選擇，一方面足夠大，可以順利到達(dá)胸腔，另一方面富含血運(yùn)[14]。帶蒂肌瓣選擇方面，Rea等[9]報(bào)道對(duì)高危患者常規(guī)使用肋間肌后，就不曾發(fā)生過(guò)BVF。Cerfolio等[13]也傾向選擇肋間肌，認(rèn)為肋間肌既可靠又方便移植。

BPF發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)一些臨床癥狀，如發(fā)熱、呼吸困難、刺激性咳嗽、痰中陳舊性血絲、引流管引流出膿性積液等[8,14]。當(dāng)懷疑有BPF發(fā)生時(shí)，應(yīng)該立即行支氣管鏡檢查，而且應(yīng)該越早越好[14]。BVF引起的致命大咯血發(fā)生前也可出現(xiàn)一些先兆出血癥狀，如先兆咯血（咯血量一般不大，不至于使患者立刻死亡）、引流管引流出鮮血、切口滲鮮血等。同樣，當(dāng)患者術(shù)后發(fā)生先兆出血癥狀時(shí)，也要懷疑BVF發(fā)生的可能，應(yīng)立刻行支氣管鏡檢查以明確診斷[15]。

圖 1 袖式肺葉切除術(shù)后的連續(xù)纖維支氣管鏡檢查（男，47歲）。A：支氣管吻合口閉合良好，中下葉支氣管粘膜光滑（術(shù)后4天）；B：右中下葉支氣管粘膜部分壞死（術(shù)后7天）；C：右肺殘斷支氣管粘膜完全壞死（術(shù)后17天）；D：支氣管胸膜瘺形成（術(shù)后26天）。Fig 1 Sequential fiberoptic bronchoscopy after sleeve lobectomy (male,47 years old). A: Well close of the bronchial anastomosis and smooth middle and lower lobe bronchial mucosa (4th postoperative day ); B:Partial mucosal necrosis of the right middle and lower lobe bronchus (7th postoperative day); C: Complete mucosal necrosis of the right residual bronchus (17th postoperative day); D: Formation of the bronchopleural fistula (26th postoperative day).

圖 2 VATS肺葉切除術(shù)后支氣管胸膜瘺（男，60歲）。纖維支氣管鏡示左下葉支氣管胸膜瘺，殘端支氣管完全壞死（術(shù)后10天）。Fig 2 Bronchopleural fistula after VATS lobectomy (male, 60 years old).Fiberoptic bronchoscopy shows bronchopleural fistula of the left lower lobe bronchus and complete necrosis of the residual bronchus(10th postoperative day).

本組死亡病例證實(shí)了一旦BPF或BVF診斷成立，及早的外科介入是非常必要的。對(duì)于BPF的成功治療基于早期的診斷、充分的胸腔引流、適當(dāng)?shù)目咕幬锟刂聘腥尽⒓霸缭俅问中g(shù)關(guān)閉瘺口（患者的全身情況允許，胸腔引流充分，感染得到控制）以及帶蒂肌瓣的運(yùn)用及殘腔的消滅[8,14]。對(duì)于肺葉切除患者，早期的手術(shù)、殘端重新關(guān)閉最早可以在術(shù)后7天-14天完成，重新關(guān)閉的殘端也應(yīng)該用帶蒂肌瓣包裹，沒(méi)有帶蒂肌瓣覆蓋不可避免會(huì)再次發(fā)生BPF[14]。如前所述，前鋸肌、背闊肌及肋間肌都可供選擇，并且?guī)У偌“赀€可用于術(shù)中填塞消滅殘腔。本組VATS肺葉切除病例術(shù)后10天的纖維支氣管鏡檢查證實(shí)了BPF的發(fā)生，但未采取及時(shí)的外科手術(shù)治療，最終導(dǎo)致咯血死亡。對(duì)于袖式肺葉切除患者，完全壞死的氣管、支氣管不允許再次吻合，全肺的切除可能不可避免，同樣，支氣管殘端也應(yīng)該用帶蒂肌瓣包裹，殘腔可用肌肉填塞，適當(dāng)?shù)男乩尚托g(shù)也可用于消滅剩余的殘腔[14]。本組袖式肺葉切除病例中，5例未采取及早的手術(shù)治療，最終也導(dǎo)致了咯血死亡。有1例雖行了二次手術(shù)（右殘肺及隆突切除、氣管左主支氣管吻合術(shù)），但術(shù)后再次發(fā)生BPF（氣管插管內(nèi)大量血性胸腔積液），最終死于肺部感染、呼吸衰竭。該例患者二次手術(shù)時(shí)的吻合口未使用肌瓣包裹可能是發(fā)生BPF的重要原因之一。

總之，BVF是肺癌術(shù)后一種少見(jiàn)但極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生于袖式肺葉切除，被認(rèn)為是袖式肺葉切除術(shù)的缺陷[2]，表現(xiàn)為致命大咯血。BPF引起的BVF是大咯血發(fā)生的機(jī)制，只有預(yù)防BPF的發(fā)生才能預(yù)防BVF的發(fā)生。缺血是本組病例發(fā)生BPF的主要原因，故手術(shù)時(shí)應(yīng)該小心保護(hù)支氣管動(dòng)脈不被廣泛破壞。糖尿病作為危險(xiǎn)因素可增加BPF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是BVF發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)于高?；颊撸瑤У偌“陸?yīng)該常規(guī)用于手術(shù)。當(dāng)懷疑有BPF或出現(xiàn)大咯血的先兆出血癥狀時(shí)，應(yīng)該立即行支氣管鏡檢查，早期診斷、早期外科治療BPF或BVF可避免大咯血死亡的發(fā)生。