疏肝肺積方結(jié)合心理干預對原發(fā)性肺癌患者生存質(zhì)量的影響

姚逸臨

肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，但肺癌的治療至今仍無突破性進展，除早期手術切除外，大部分中晚期患者中位生存期難以超過10個月，5年生存率低于10%，放療、化療的療效并不理想且副作用較大，對于此類患者，提高生存質(zhì)量、延長生存期應成為治療的主要目的[1]。所以在臨床綜合治療中，正逐漸將生存質(zhì)量（quality of life, QoL）納入并作為一個醫(yī)療結(jié)局評價點，因為它可以更多地反映患者的主觀感受，幫助醫(yī)生了解患者的生存狀態(tài)和心理狀態(tài)。WHO對生存質(zhì)量的定義為：不同文化和價值體系中的個體對他們的目標、期望、標準以及所關心事情有關的生活狀況的體驗。本研究采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer QoL Questionnaire, EORTC QLQ-C30）和肺癌患者生命質(zhì)量測定特異性模塊（EORTC QLQ-LC13）測定生存質(zhì)量，卡氏評分（Karnofsky performance status, KPS）和ECOG評分（East Cooperative Oncology Group performance status）測定體能狀態(tài)，對疏肝肺積方結(jié)合心理干預治療原發(fā)性支氣管肺癌患者的臨床療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 納入標準 ①符合原發(fā)性支氣管肺癌診斷標準[2]和原發(fā)性支氣管肺癌分期標準[3]；②經(jīng)臨床、影像學、細胞學和病理學檢查確診的肺癌患者；③年齡為18歲-75歲；④準備進行化療的肺癌患者；⑤預計生存期≥6個月；⑥KPS≥60分；⑦無嚴重肝腎功能損害、無智力障礙；⑧小學及小學以上文化程度；⑨愿意加入研究。

1.1.2 排除標準 ①既往和目前有精神疾病和精神疾病家族史；②有智力或認知功能障礙患者；③有精神疾病藥物或酒精依賴史；④伴有嚴重的并發(fā)癥；⑤伴有其它系統(tǒng)嚴重疾病、需要?？浦委熣?；⑥依從性差。

1.1.3 剔除標準 ①治療中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情急劇惡化需采用緊急處理措施；②由于病情需要暫停化療、連續(xù)化療未完成2個周期；③由于各種原因未能完成疏肝肺積方結(jié)合心理干預及資料填寫不全。

1.2 一般資料 本研究共入組140例原發(fā)性非小細胞肺癌患者，全部病例來源于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院及上海交通大學附屬胸科醫(yī)院。依據(jù)隨機數(shù)字表將患者隨機分為疏肝肺積方結(jié)合心理干預加化療組（聯(lián)合治療組57例）和單純化療組（61例）。最終完成兩次調(diào)查的病例為118例，22例由于各種原因退出研究，完成率84.3%。對兩組患者治療前的一般情況包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、治療費用、臨床分期、病理類型進行統(tǒng)計學均衡性檢驗，無明顯差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法 聯(lián)合治療組患者同時接受疏肝肺積方結(jié)合心理干預與化療，單純化療組患者僅接受化療，兩組患者都給予必要的對癥治療，疼痛者按照WHO三階梯原則給藥；骨髓抑制達II度及以上者，予重組人粒集落細胞刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF）至恢復正常，化療前予以必要的止吐藥物。

1.3.1 疏肝肺積方結(jié)合心理干預治療 自患者入組化療前3天，開始服用中藥并進行心理干預，直至第2次化療的第28天，為1個總療程。

1.3.1.1 中藥治療 以疏肝肺積方為基本方（生黃芪30 g，生白術15 g，北沙參15 g，石上柏30 g，七葉一枝花24 g，冰球子30 g，山萸肉12 g，仙靈脾15 g，玫瑰花9 g，八月札15 g，綠萼梅9 g），可酌情加減。

1.3.1.2 心理干預 ①心理誘導教育：腫瘤相關知識，常見治療（手術、放療、化療）的不良反應，有效病例的介紹；②行為訓練：每日練習太極拳一次，約15 min；或進行放松訓練、引導性想象一次，約15 min；③個體化心理治療：因人而異施治，針對患者出現(xiàn)的不良心理表現(xiàn)如焦慮、抑郁等進行個別交談，幫助患者認識問題，改善焦慮或抑郁情緒；④家庭成員配合治療：向治療組家屬說明綜合心理干預措施的意義，組織患者與家屬共同面對疾病，分擔不良情緒，并改善患者及家屬的心理狀態(tài)。

1.3.2 化療 采用NP方案：長春瑞濱25 mg/m2, d1, d8；順鉑75 mg/m2；或者GP方案：吉西他濱1,000 mg/m2, d1, d8,d15；順鉑75 mg/m2；每28天為1個周期，2個化療周期為1個總療程。

1.4 觀察指標及療效評定

1.4.1 生存質(zhì)量 采用EORTC QLQ-C30和EORTC QLQLC13量表。入組化療前3天測定1次，第2次化療的第28天測定1次。功能子量表和總健康狀況，得分越高代表生存質(zhì)量越好；癥狀子量表，得分越低代表生存質(zhì)量越好；肺癌特異性模塊，得分越低代表生存質(zhì)量越好。

1.4.2 體能狀態(tài) 采用卡氏評分和ECOG評分，按照分級標準評定患者治療前后的狀態(tài)，與生存質(zhì)量量表同時填寫。KPS評分治療后較治療前增加≥10者為提高，減少≥10者為下降，變化＜10者為穩(wěn)定。ECOG評分治療后較治療前減少≥1分為改善，增加≥1分為下降，變化＜1分為穩(wěn)定。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫，并進行統(tǒng)計學處理。計量資料：配對、兩組及多組資料的比較，經(jīng)正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗后，如果服從正態(tài)分布和方差齊，采用t檢驗或F檢驗；如果不服從正態(tài)分布或方差不齊，則采用秩合檢驗。計數(shù)資料：滿足卡方檢驗條件的，采用χ2檢驗；如果1＜T＜5的格子數(shù)超過總格子數(shù)的1/5時，則采用Fisher's精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量量表EORTC QLQ-C43

2.1.1 聯(lián)合治療組治療前后EORTC QLQ-C43評分對照（表1） 可見聯(lián)合治療組患者經(jīng)治療后，在功能子量表中，角色、情感、認知以及總健康狀況領域的得分升高較其它領域明顯，生存質(zhì)量更好。在癥狀子量表中，疲倦、惡心嘔吐、失眠以及食欲喪失的得分下降較其它領域明顯，生存質(zhì)量更好。對各領域的評分進行配對t檢驗后可見生理、角色、情感、認知、社會功能以及總健康狀況治療后較治療前評分升高，疲倦、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉以及肺癌特異癥狀治療后較治療前評分下降，生存質(zhì)量明顯提高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.1.2 單純化療組治療前后EORTC QLQ-C43評分對照（表2） 可見單純化療組患者經(jīng)治療后，在功能子量表中，生理功能、角色功能、情感功能、認知功能、社會功能以及總健康狀況的評分都有不同程度的下降，生存質(zhì)量更差。在癥狀子量表中，惡心嘔吐、失眠以及食欲喪失的得分升高較其它領域明顯，生存質(zhì)量更差。對各領域的評分進行配對t檢驗后得到表2，可見生理、角色、情感、認知、社會功能以及總健康狀況較治療前明顯下降，疲倦、惡心嘔吐、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟困難以及肺癌特異癥狀較治療前明顯加重，生存質(zhì)量明顯降低，有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。疼痛、腹瀉癥狀治療后較治療前評分上升，但無明顯差異（P＞0.05）。

表 1 聯(lián)合治療組治療前后EORTC QLQ-C43評分比較Tab 1 The comparison of EORTC QLQ-C43 score before and after treatment of combination-therapy group

表 2 單純化療組治療前后EORTC QLQ-C43評分比較Tab 2 The comparison of EORTC QLQ-C43 score before and after treatment of chemotherapy group

2.1.3 兩組患者治療后EORTC QLQ-C43組間比較（表3）可見通過治療，聯(lián)合治療組患者的生理、角色、情感、認知、社會功能以及總健康狀況比單純化療組評分高，生存質(zhì)量更高，且具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；疲倦、惡心嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘癥狀以及肺癌特異癥狀評分比單純化療組評分低，緩解更明顯，生存質(zhì)量更高且具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.2 體能狀態(tài)

2.2.1 KPS評分 將兩組治療前后KPS差值進行比較見表4，可見聯(lián)合治療組與單純化療組治療前后KPS差值變化有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），聯(lián)合治療組KPS評分提高和穩(wěn)定的患者多于單純化療組KPS評分提高和穩(wěn)定的患者，表明疏肝肺積方結(jié)合心理干預加化療組經(jīng)治療后體能狀態(tài)更好。

2.2.2 ECOG評分 將兩組治療前后ECOG差值進行比較見表5?？梢娐?lián)合治療組與單純化療組的治療前后ECOG差值變化有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），聯(lián)合治療組ECOG評分改善和穩(wěn)定的患者多于單純化療組ECOG評分改善和穩(wěn)定的患者，表明疏肝肺積方結(jié)合心理干預加化療組經(jīng)治療后體能狀態(tài)更好。

3 討論

原發(fā)性支氣管肺癌是目前世界上最常見的惡性腫瘤，2/3的患者在確診時已屬中晚期，失去了手術機會，尤其是非小細胞肺癌的放療和化療敏感性差且副作用多，在治療中給患者帶來了巨大的軀體病痛和情緒障礙，這不僅可以引起患者的生存質(zhì)量下降，而且足以導致其生物學改變。隨著健康觀和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的僅僅關注生命的延長和局部軀體功能改善的一些方法和評價指標體系面臨嚴重挑戰(zhàn)：一則未能表達健康的全部內(nèi)涵，二則未能體現(xiàn)具有生物、心理和社會屬性的人的整體性和全面性[4]。生活質(zhì)量是順應醫(yī)學模式從單純生物醫(yī)學模式向生物——心理——社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一類新的健康和疾病變化的評價指標，更能全面反映人體的健康狀況。越來越多的研究者認為適當?shù)男睦砩鐣深A對患者的恢復是有益的，它可以改善個體的應對能力，減少情緒上的煩惱和情感上的孤獨，從而改善患者的心理功能，以及在一定程度上緩解癥狀，最終提高其生存質(zhì)量，甚至延長個體的存活時間。

七情是人體對客觀事物的不同反應，正常情況下不會導致疾病的發(fā)生，但當這種刺激作用過強，或驟然發(fā)生，或經(jīng)久不息，超過了人體本身的正常生理活動范圍，才會影響健康導致疾病的發(fā)生?！豆沤襻t(yī)通》云：“七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。突然、強烈或持久的不良情緒更是影響患者生存質(zhì)量、加重疾病的重要因素，這在腫瘤的病因病機中體現(xiàn)尤為明顯。早在《素問·通評虛實論篇》中對噎嗝（指現(xiàn)代醫(yī)學的食管癌）的發(fā)病原因的認識是：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄秼D人良方》中認為乳巖（指現(xiàn)代醫(yī)學的乳腺癌）的發(fā)生“此屬肝脾郁怒，氣血虧損?！崩钛釉凇夺t(yī)學入門》中云：“瘤初起如梅李，皮嫩而光，漸入石榴瓜瓠之狀，原因七情勞欲，復被外邪，生痰聚瘀，隨氣留住，故有日瘤獒，總皆氣血凝滯結(jié)成?！庇纱丝梢姡橹颈憩F(xiàn)過度、七情內(nèi)傷必然會導致臟腑功能失調(diào)，氣機升降不暢，久則臟腑虧虛，氣滯血瘀，痰凝毒結(jié)，癌瘤形成。辛海等[5]根據(jù)對惡性腫瘤并發(fā)的情志癥各種癥狀的中醫(yī)辨證分析，認為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、肝郁痰阻證和心脾兩虛證最常見。謝永宏[6]應用健脾益氣、養(yǎng)心安神中藥調(diào)理改善肺癌術后患者的精神心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，提高免疫調(diào)節(jié)功能。張四方等[7]應用益氣健脾清熱解毒中藥治療肺癌化療間歇期患者，能明顯改善肺癌患者的負性情緒，提高生活質(zhì)量。

表 3 聯(lián)合治療組與單純化療組治療后的EORTC QLQ-C43組間對比Tab 3 The comparison of EORTC QLQ-C43 score after the treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

基于以上理論，本研究將疏肝肺積方與心理干預措施相結(jié)合，運用于原發(fā)性支氣管肺癌患者，對治療后患者的生存質(zhì)量量表及體能狀態(tài)評分進行療效評價。結(jié)果表明：疏肝肺積方結(jié)合心理干預法能明顯改善患者的心理和社會功能，緩解肺癌患者的常見臨床癥狀，提高生存質(zhì)量，加速化療后患者功能狀態(tài)的恢復及癥狀的緩解，具有較好的臨床療效。在功能領域中，尤其以角色、認知和總健康狀況的改善最為明顯；在癥狀方面，以疲倦、惡心嘔吐、失眠和食欲喪失的改善尤為明顯，這些療效的產(chǎn)生與疏肝肺積方和心理行為干預措施的同時運用密不可分。這與文獻報道一致，林麗珠等[8]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥對于化療的毒副反應有一定的拮抗作用，在一定程度上維護并提高了患者的生存質(zhì)量。王俊等[9]對乳腺癌術后化療患者采用心理社會干預措施，包括健康教育、放松訓練及集體心理干預，結(jié)果表明干預組患者的不良情緒明顯改善，生存質(zhì)量明顯提高。本研究在對體能狀態(tài)的觀察中發(fā)現(xiàn)：疏肝肺積方結(jié)合心理干預加化療組在經(jīng)過了2次化療后，患者的KPS評分分布呈明顯上升趨勢、ECOG評分分布呈明顯下降趨勢，而單純化療組在經(jīng)過了兩次化療后，患者的KPS評分分布呈明顯下降趨勢、ECOG評分分布呈明顯上升趨勢。且將兩組患者治療前后KPS和ECOG差值變化進行比較，均有明顯差異（P＜0.01），表明疏肝肺積方結(jié)合心理干預治療能明顯改善患者化療后的體能狀態(tài)，并有助于患者體能狀態(tài)的恢復。

表 4 聯(lián)合治療組與單純化療組治療前后KPS差值比較Tab 4 The comparison of KPS difference before and after the treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

表 5 聯(lián)合治療組與單純化療組治療前后ECOG差值比較Tab 5 The comparison of ECOG difference before and after the treatment of combination-therapy group and chemotherapy group

由此可見，疏肝肺積方結(jié)合心理干預能緩解肺癌患者的臨床癥狀、改善體能狀態(tài)、提高生存質(zhì)量，具有較好的臨床療效。在治療過程中，患者能更清楚地了解治療的過程、目的及意義，明確良好的情緒與健康的關系，消除恐懼心理和不良認知，減輕心理困惑，增加對疾病的可控制感，調(diào)動患者潛在的解決自身問題的能力，減輕化療引起的心理生理反應，增加機體免疫功能，抑制腫瘤增長；同時，確立了良好的醫(yī)患關系，使患者能積極配合治療，達到最佳治療效果，從而提高生存質(zhì)量。