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    影響經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生及預(yù)后因素分析

    2012-09-13 11:01:58
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報 2012年28期
    關(guān)鍵詞:蝶竇質(zhì)地內(nèi)窺鏡

    陳 東 余 紅

    四川省江油市人民醫(yī)院,四川江油 621700

    腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid leakage,CSFL)系指各種原因造成顱內(nèi)外溝通,腦脊液自鼻腔外溢的現(xiàn)象。CSFL的病理解剖基礎(chǔ)是蛛網(wǎng)膜、硬腦膜破裂及顱骨破損、缺損[1]。近年來隨著顱底外科手術(shù)的開展和診斷技術(shù)的進步,CSFL的發(fā)生率有所上升[2]。引起CSFL的常見的原因之一是經(jīng)內(nèi)鏡行鼻竇手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)尤其是經(jīng)蝶行鞍區(qū)腫瘤的手術(shù)。除上述因素外,患者自身的特點也是影響鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)導(dǎo)致CSFL的重要因素[3]。本文為此具體探討了影響經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡治療CSFL治療效果與預(yù)后因素,現(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院 2005年 9月~2011年 10月收治的 180例垂體腺瘤經(jīng)蝶手術(shù)的患者,其中男 99例,女81例;年齡12~89 歲,平均(42.25±6.25)歲;病程 1~12 年,平均(36.41±6.23)個月。 腫瘤直徑 1~6 cm,平均(3.68±1.11)cm。

    1.2 手術(shù)方法

    本文所有患者都采用經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡治療,使用德國WOLF鼻內(nèi)鏡及配套鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)器械。取仰臥位,全麻成功后常規(guī)消毒鋪巾。按照Messerklinger術(shù)式,分別采用中鼻甲部分切除術(shù)加蝶竇開放術(shù),單純蝶竇開放術(shù),雙側(cè)蝶竇開放術(shù),篩竇開放及中鼻甲部分切除術(shù)及蝶竇開放術(shù)。術(shù)中進行相應(yīng)處理。術(shù)后用膨脹海綿或油紗條等填塞術(shù)腔,24~48 h后抽出。手術(shù)者均為職稱相當?shù)母吣曩Y耳鼻喉頭頸外科醫(yī)師。所有患者術(shù)中、術(shù)后均靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,直至鼻腔填塞物拔除后2 d,出院后給予口服抗生素1周。

    1.3 CSFL的診斷

    臨床表現(xiàn)為鼻腔有液體流出,收集流出物糖試驗陽性,必要時鼻內(nèi)鏡下觀察確診。

    1.4 觀察指標

    為了探討CSFL發(fā)生的影響因素,本研究對患者的調(diào)查內(nèi)容除了一般資料外,還主要包括腫瘤大小、再次手術(shù)、慢性蝶竇炎、腫瘤質(zhì)地、腫瘤的邊緣形狀、腫瘤的切除程度、腫瘤是否有侵襲性等。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析,計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用Logistic回歸分析,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 腦脊液鼻漏發(fā)生率

    180例患者治療后共發(fā)生CSFL 25例,發(fā)生率為13.9%。所有發(fā)生CSFL的病例中,大腺瘤20例,巨大腺瘤5例。均表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)鼻腔液體流出,其中5例(20.0%)伴有氣顱,12例(48.0%)伴有垂體功能低下,4例(16.0%)伴有腦膜炎。

    2.2 單因素與多因素Logistic分析結(jié)果

    單因素Logistic分析顯示,5個因素與術(shù)后CSFL有關(guān):①腫瘤大?。虎谠俅问中g(shù);③慢性蝶竇炎;④腫瘤質(zhì)地;⑤腫瘤邊緣。但多因素Logistic分析顯示:只有腫瘤質(zhì)地、大小、腫瘤邊緣3個因素與術(shù)后CSFL有關(guān),OR值分別為:3.168、3.562和3.965。 見表1。

    表1 經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后發(fā)生腦脊液鼻漏的相關(guān)危險因素

    3 討論

    術(shù)后CSFL是臨床上經(jīng)常遇到的問題,其發(fā)生率在18%左右,對于那些大腺瘤,尤其是巨大腺瘤需要擴大經(jīng)蝶入路時,這一并發(fā)癥的發(fā)生率更高,巨大腺瘤將侵襲更大的范圍因而要求更廣泛的切除,因此巨大腺瘤的占有比例可能影響CSFL的發(fā)生率[4]。本研究結(jié)果顯示,近幾年來,無論是醫(yī)生的手術(shù)技巧,還是手術(shù)器械的更新進步,均在減少術(shù)中CSFL中發(fā)揮著重要作用。本研究中,180例患者治療后共發(fā)生CSFL25例,發(fā)生率為13.9%。所有發(fā)生CSFL的病例中,大腺瘤20例,巨大腺瘤5例,符合上述報道。

    在發(fā)生因素中,術(shù)者的經(jīng)驗和技巧、腫瘤的性質(zhì)是影響CSFL的最重要的因素;但是就這些因素缺乏具體的評價指標,相關(guān)的研究也不多。通過具體分析,一般來說,再次手術(shù)增加了CSFL的發(fā)生率是因為手術(shù)瘢痕、粘連、組織缺血和解剖的扭曲等因素,使手術(shù)的難度增加。另外,再次手術(shù)都是在首次手術(shù)不容易全切的情況下進行的,這又需要更加激進的方式切除腫瘤,進而增加損傷鞍隔的幾率,從而增加術(shù)中CSFL的危險[5-6]。在腫瘤的質(zhì)地中,腫瘤質(zhì)軟者容易被吸除或刮除;而腫瘤質(zhì)地韌者則需要分塊切除。在本研究中,術(shù)者的主觀判斷仍作為判斷腫瘤質(zhì)地的主要標準。這種主觀判斷性在一定程度上會造成結(jié)果的不準確性,盡管存在此缺陷,仍可以找到腫瘤的質(zhì)地與CSFL之間的某些聯(lián)系,另外一個危險因素是切除的腫瘤的邊緣[7-8]。在臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn),一些腫瘤的形狀比較規(guī)則,但另一些腫瘤形狀不規(guī)則,尤其是其邊緣有銳性突出者,這些腫瘤生長不規(guī)則的機制尚不清楚,推測可能是腫瘤的不同部分生長速度不同,加上先天性的鞍隔局部薄弱,從而導(dǎo)致腫瘤形狀的不規(guī)則性。腫瘤的大小也是術(shù)后CSFL的一個危險因素,有研究報道大腺瘤比微腺瘤術(shù)后發(fā)生的CSFL更高[9]。還有研究也發(fā)現(xiàn)平均直徑在3.2 cm的腫瘤比直徑在2.3 cm的腫瘤更容易發(fā)生術(shù)后鼻漏[10]。本研究中,巨大腺瘤相對大腺瘤來說更容易發(fā)生術(shù)后CSFL,這些大腺瘤向周圍侵犯的范圍更大,從而使周圍鞍隔變得極其薄弱。

    CSFL仍是一個比較棘手的問題,需要一定的治療策略。一些學(xué)者主張先行3 d以上的保守治療,而其他的一些學(xué)者則推薦早期手術(shù)修補并填塞鞍內(nèi)和鞍底。有研究發(fā)現(xiàn)CSFL的患者中1/3 可以自發(fā)或者經(jīng)過腰大池引流治愈,約有1%患者需要二次手術(shù)修補。非手術(shù)治療的優(yōu)點主要是避免了手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥和再次手術(shù)。但是其主要的缺點是對穿刺部位神經(jīng)根的刺激,并發(fā)癥多,同時也延長了住院時間[11]。本研究的數(shù)據(jù)顯示,術(shù)后CSFL患者的腦膜炎發(fā)生率為16.0%。因此筆者認為如果CSFL 1~2周內(nèi)不能停止,應(yīng)選擇手術(shù)治療,尤其是有顱內(nèi)感染者,當感染控制后應(yīng)盡早手術(shù)修補。

    綜上所述,腫瘤大小、腫瘤的質(zhì)地和邊緣與經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)術(shù)后CSFL的發(fā)生相關(guān),為此在實施手術(shù)時應(yīng)更加小心,修補應(yīng)更仔細。

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