新生兒科多重耐藥菌的耐藥相關(guān)因素分析及藥物治療

劉 艷

山東省淄博市婦幼保健院藥劑科，山東淄博 255029

近年來，細(xì)菌耐藥成為臨床用藥的一大難題，多重耐藥菌亦成為醫(yī)院感染的重要病原菌。新生兒是一類特殊高危人群，臨床藥師通過分析該人群多重耐藥菌的耐藥情況，可以更為科學(xué)地指導(dǎo)臨床診斷及合理應(yīng)用抗菌藥物，從而實現(xiàn)保障患兒安全的目標(biāo)。本研究采用回顧性分析方法，對本院新生兒科多重耐藥菌的耐藥情況報道如下：

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，對我院2011年1月～2011年12月新生兒科送檢分離的耐藥菌株標(biāo)本進(jìn)行統(tǒng)計，多重耐藥菌共24株。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本類型及構(gòu)成

痰液（咽拭子、支氣管吸入物）標(biāo)本21例，占87.5%；血液標(biāo)本2例，占8.3%；胃液標(biāo)本1例，占4.2%。新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）檢出14株，占58.3%；普通病房檢出10株，占41.7%。

2.2 耐藥菌株構(gòu)成

耐藥菌株構(gòu)成及其分布見表1、2。

表1 耐藥菌株的構(gòu)成

2.3 藥敏情況

G+菌藥敏情況見表3，G-菌藥敏情況見表4。

表3 革蘭陽性菌耐藥率統(tǒng)計（%）

表4 革蘭陰性菌耐藥率統(tǒng)計（%）

3 討論

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院新生兒科標(biāo)本類型以痰液為主，這與新生兒以呼吸道感染性疾病較多有關(guān)。NICU的耐藥菌檢出率高于普通病房，可能與新生兒科NICU患兒住院時間長、抗生素使用頻率高、病情嚴(yán)重、為早產(chǎn)兒或低體重兒等因素有關(guān)。新生兒免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，正常菌群尚未建立，抵御外來微生物侵襲的能力較低[1]，各種輔助治療措施如機(jī)械通氣、中心靜脈置管等侵襲性操作較多。特別是氣管插管機(jī)械通氣破壞了呼吸道防御屏障,使外源細(xì)菌和體內(nèi)條件致病菌有機(jī)可乘,由于長時間的通氣治療，增加了與受污染的呼吸機(jī)或儀器、醫(yī)務(wù)人員的手以及外界空氣接觸的機(jī)會，極易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[2]。NICU不僅是危重患兒救治的重點部門，也是醫(yī)院感染較嚴(yán)重的場所。因此，應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范各種無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植，嚴(yán)格實施消毒隔離措施，減少多重耐藥菌的播散，防止院內(nèi)感染的爆發(fā)。

從耐藥菌的構(gòu)成來看，我院新生兒科的多重耐藥菌以G-菌居多，占83.3%，這與新生兒科近幾年所檢出病原體以G-桿菌為主，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌占優(yōu)勢有關(guān)。耐藥菌株數(shù)排在第1 位的為肺炎克雷伯菌，占41.7%；第2 位的為大腸埃希菌，占33.3%；第3 位的為MRSA，占12.5%，以上數(shù)據(jù)與鐘巧等[3]的報道相近。這提示臨床醫(yī)師在行經(jīng)驗治療選擇藥物時必須考慮到細(xì)菌耐藥性的發(fā)展，掌握病原菌對抗菌藥物的敏感性，加強(qiáng)用藥的目的性。

據(jù)藥敏試驗來看，碳青霉烯類藥物如亞胺培南仍是對大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs）和肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs）作用最強(qiáng)的一類抗菌藥物。重癥感染患者可作為首選。其次為加酶抑制劑的復(fù)方制劑哌拉西林/他唑巴坦及阿莫西林/克拉維酸鉀；頭霉素類藥物如頭孢西丁，可作為治療的次選藥物。兩耐藥菌株對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢三代及四代、氨曲南基本耐藥。提示臨床醫(yī)師在體外實驗兩耐藥菌株敏感的情況下，也不宜選用上述藥物。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制是可產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs），ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的廣譜β-內(nèi)酰胺酶突變而來，可以水解三代頭孢菌素及青霉素類藥物，同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等耐藥基因，對這些藥物產(chǎn)生較高的耐藥性[4]。阿米卡星雖然對兩耐藥菌株高度敏感，但該藥對新生兒可造成耳、腎毒性，故不宜選用。MRSA對于青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類、紅霉素耐藥率高，其耐藥機(jī)制為：MRSA攜帶相關(guān)耐藥基因（MECA）基因編碼低親和力結(jié)合蛋白（PBP2A）導(dǎo)致對甲氧西林、青霉素類、頭孢菌素、碳青霉烯類和青霉素酶抑制劑親和力降低而顯示對這些抗菌藥物高度耐藥和多重耐藥[5]。MRSA對喹諾酮類、氨基糖苷類、利奈唑胺、萬古霉素較敏感，但因喹諾酮類、氨基糖苷類在新生兒中的諸多禁忌，一般對于MRSA首選萬古霉素治療。

近年來，β-內(nèi)酰胺酶類藥物如頭孢三代藥物的廣泛應(yīng)用，對細(xì)菌具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)耐藥作用，易產(chǎn)生ESBLs酶。有報道，不同抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）與細(xì)菌耐藥呈正相關(guān)，即產(chǎn)生選擇性耐藥菌的量與抗菌藥物的使用量成正比，患者應(yīng)用抗菌藥物的種類愈少，選擇產(chǎn)生耐藥菌愈少[6]。因此，規(guī)范使用抗菌藥物至關(guān)重要，可減少耐藥菌株的產(chǎn)生。我院新生兒科已對患感染性疾病的患兒采集標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，盡量避免預(yù)防性使用抗菌藥物。

為做好抗菌藥物的使用管理工作，我院藥劑科負(fù)責(zé)制訂各科室抗菌藥物使用責(zé)任狀，每月對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行通報。按照抗菌藥物分級管理目錄在電子病歷系統(tǒng)對醫(yī)師的開方權(quán)限作了設(shè)置。開展抗菌藥物的合理應(yīng)用培訓(xùn)，定期對我院耐藥菌的情況分析預(yù)警，對不合理應(yīng)用及時干預(yù)，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。為防控多重耐藥菌，我院采取了多科聯(lián)動措施。當(dāng)檢驗科發(fā)現(xiàn)感染患者送檢標(biāo)本出現(xiàn)多重耐藥菌株后，須當(dāng)日上報醫(yī)院感染管理科、藥劑科及患者所在臨床科室，然后由藥劑科委派臨床藥師，聯(lián)合院感科，實地分析病例，參與診治方案的制訂，防控感染暴發(fā)。若某科室或某患者送檢樣本中連續(xù)培養(yǎng)出3次以上耐藥菌株，醫(yī)院啟動應(yīng)急預(yù)案，按照2011年衛(wèi)生部制訂的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，組織相關(guān)部門和臨床專家制訂診治防控措施。

病原菌對抗菌藥物的耐藥現(xiàn)狀，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。防控多重耐藥菌，任重而道遠(yuǎn)，需要多學(xué)科、多部門的共同合作。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測，合理規(guī)范使用抗菌藥物，避免濫用引起的耐藥菌株的增加，保障患兒安全。

[1] 李六億.我國新生兒醫(yī)院感染控制工作面臨的挑戰(zhàn)[J].中國新生兒科雜志，2009，24（2）：65-67.

[2] 徐瑞琴，馮喜英，汪海燕.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析及預(yù)防對策[J].臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（6）：111.

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[4] 劉華，羅蓓蓓.ICU醫(yī)院感染多重耐藥菌類型、耐藥性及感染相關(guān)因素研究[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2009，6（3）：140-142.

[5] 李萬華，張芳，李玉敏，等.金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2006，6（4）：336-337.

[6] 朱吉，奚彩萍，承曉京.新生兒科細(xì)菌耐藥性調(diào)查及抗菌藥物使用分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，13（29）：137-138.