燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

馬麗虹 李冬梅 李可建

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東濟(jì)南 250355；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東濟(jì)南 250011

燈盞花注射液是由具有活血化瘀作用的燈盞花提取的黃酮類制劑，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為它具有抑制血小板凝集、改善腦循環(huán)、減少腦水腫、促進(jìn)血腫吸收等作用?，F(xiàn)代中醫(yī)臨床依據(jù)活血止血的治法理論，將燈盞花注射液用于出血性中風(fēng)急性期，并有大量臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)其療效及安全性。單個(gè)臨床試驗(yàn)因結(jié)論信度、效度參差，尤其是結(jié)論間方向性差異造成的矛盾，使其論證強(qiáng)度受到抑制。鑒于此，本研究運(yùn)用系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，對(duì)燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期的臨床療效及安全性進(jìn)行客觀、全面的評(píng)價(jià)，以期為臨床應(yīng)用提供更為充實(shí)的證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 檢索相關(guān)研究

以“燈盞花and中風(fēng)”為基本檢索策略，在清華同方系列數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBMDisc）、維普、MEDLINE、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)（CDSR）及Cochrane對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)（CCTR）檢索相關(guān)研究（省略具體檢索策略，期限截至2011年12月）。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象選用全國(guó)第四屆（或第二屆）腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確認(rèn)出血性中風(fēng)，且病程在30 d以內(nèi)；③試驗(yàn)措施為燈盞花注射液；④判效標(biāo)準(zhǔn)明確，包括神經(jīng)功能缺損改善情況、不良事件發(fā)生、生活能力及生存質(zhì)量改善等評(píng)價(jià)中的一項(xiàng)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①隨機(jī)分組概念描述不正確，如出現(xiàn)“隨機(jī)設(shè)立”、“隨機(jī)單盲法分組”、“隨機(jī)選定”、“隨機(jī)抽樣分組”等字樣；②半隨機(jī)分組；③出現(xiàn)干擾或沾染；④相互對(duì)照；⑤外傷、顱內(nèi)血管畸形、腦動(dòng)脈炎等所致的腦血管疾病。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Jadad評(píng)分法評(píng)價(jià)研究質(zhì)量，不低于3分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Revman 4.2.10 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)現(xiàn)總有效率等計(jì)數(shù)資料選取相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及率差（RD），神經(jīng)功能缺損評(píng)分等計(jì)量資料選取加權(quán)均數(shù)差 （WMD），均計(jì)算99%可信區(qū)間（99%CI）。采用異質(zhì)性檢驗(yàn)估計(jì)納入研究是否來(lái)源于同一總體，并根據(jù)此檢驗(yàn)結(jié)果，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)納入研究進(jìn)行合并統(tǒng)計(jì)分析。另外，采用倒漏斗圖估計(jì)發(fā)表偏倚；統(tǒng)計(jì)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，手工計(jì)算需治療病人數(shù)（NNT），手工計(jì)算失效安全數(shù)估計(jì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本情況

檢索相關(guān)研究658項(xiàng)，因設(shè)計(jì)方案為非隨機(jī)分組、綜述、回顧性研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)不符、中風(fēng)病理類型交叉、試驗(yàn)措施被干擾、相互對(duì)照、一稿兩投、抄襲等原因，篩除不符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的研究642項(xiàng)。另有8項(xiàng)研究未查及全文，納入待評(píng)價(jià)研究。本項(xiàng)研究共納入合格研究8項(xiàng)[1-8]。

納入研究患者共計(jì)624例，平均樣本數(shù)為78例，男性多于女性。納入患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、公認(rèn)，均經(jīng)CT或MRI確診為出血性中風(fēng)，且病程在30 d以內(nèi)。試驗(yàn)組與對(duì)照組基線常規(guī)治療均衡可比，試驗(yàn)組加用燈盞花注射液。均明確療程，最長(zhǎng)28 d，最短14 d。評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度均采用第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

2項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法分組[2，5]，得分為2分，其他納入研究得分為1分。

2.3 療效比較的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

總有效率比較的Meta-分析結(jié)果見表1。

神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較的Meta-分析結(jié)果見表2。腦出血量比較的Meta-分析結(jié)果見表3。

2.4 倒漏斗圖

以神經(jīng)功能缺損評(píng)分的WMD作倒漏斗圖，見圖1。

2.5 穩(wěn)定性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

總有效率比較的Meta-分析結(jié)果失效安全數(shù)為2.28。

表1 燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期總有效率比較的Meta-分析結(jié)果

表2 燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較的Meta-分析結(jié)果

表3 燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期腦出血量變化比較的Meta-分析結(jié)果

2.6 不良反應(yīng)

報(bào)道未出現(xiàn)不良反應(yīng)的納入研究為6項(xiàng)，另外2項(xiàng)是否出現(xiàn)不良反應(yīng)不明確。

3 討論

3.1 療效分析

燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期，總有效率RR及神經(jīng)功能缺損評(píng)分和腦出血量變化情況的WMD臨床意義均顯示試驗(yàn)組患者優(yōu)于對(duì)照組；并且，RR值的99%CI及神經(jīng)功能缺損評(píng)分、腦出血量變化WMD值的99%CI統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯示，療效評(píng)價(jià)結(jié)果的臨床意義因隨機(jī)誤差而發(fā)生的概率小于1%，可忽略不計(jì)，即上述效應(yīng)指的臨床意義99%以上的可能性是由于試驗(yàn)組接受了燈盞花注射液治療導(dǎo)致。

3.2 安全性分析

所有納入研究均無(wú)不良反應(yīng)報(bào)道，顯示燈盞花注射液治療出血性中風(fēng)急性期安全性較好。

3.3 統(tǒng)計(jì)結(jié)果影響因素分析

納入臨床試驗(yàn)的質(zhì)量均較低是影響本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的最主要因素，具體表現(xiàn)為：①納入研究隨機(jī)方法不明確及隨機(jī)分配方案不隱藏，提示研究過(guò)程中出現(xiàn)選擇偏倚的可能性較大；②未采用盲法，提示出現(xiàn)信息偏倚的可能性較大；③患者依從性情況未介紹，脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)不明確。另外，發(fā)表性偏倚可能性較大、其他潛在臨床異質(zhì)性、失效安全數(shù)較低顯示統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性較弱、出現(xiàn)待評(píng)價(jià)研究等均可成為影響本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果的負(fù)面因素。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示燈盞花注射液對(duì)于改善出血性中風(fēng)急性期神經(jīng)功能缺損狀況、促進(jìn)血腫吸收有積極意義，且安全性較好。納入研究質(zhì)量較低、統(tǒng)計(jì)結(jié)果穩(wěn)定性較弱等因素在一定程度上降低了本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的可靠性。今后評(píng)價(jià)中，尚需密切關(guān)注高質(zhì)量的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)的研究動(dòng)態(tài)，及時(shí)更新本系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以便為臨床提供更為可靠的臨床證據(jù)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)無(wú)利益沖突。

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