應(yīng)用Mitra Clip導(dǎo)管系統(tǒng)行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的研究進(jìn)展

王墨揚(yáng) 吳永健

·綜述·

應(yīng)用Mitra Clip導(dǎo)管系統(tǒng)行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的研究進(jìn)展

王墨揚(yáng) 吳永健

二尖瓣關(guān)閉不全;經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù); Mitra Clip導(dǎo)管系統(tǒng)

各種原因所致的二尖瓣關(guān)閉不全均在不同程度上使收縮期左心室內(nèi)血流向左心房反流，從而增加左心室前負(fù)荷，導(dǎo)致心功能不全。隨著心室的重構(gòu)擴(kuò)大，二尖瓣環(huán)也隨之增大，二尖瓣反流量進(jìn)一步增加，如此的惡性循環(huán)使得左心室功能不全加重，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可能導(dǎo)致心力衰竭甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)，罹患此病的患者在歐美達(dá)800萬(wàn)人左右，而且每年新增近25萬(wàn)人［1］，總體發(fā)病率約為5萬(wàn)/人年。二尖瓣關(guān)閉不全的經(jīng)典治療方式主要包括藥物治療和外科二尖瓣成形術(shù)及置換術(shù)。如今隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)逐漸成為二尖瓣關(guān)閉不全的重要治療方法之一，它具有創(chuàng)傷小、無(wú)需心臟停搏及體外循環(huán)支持的優(yōu)勢(shì)，并且其安全性、有效性及預(yù)后均得到了臨床試驗(yàn)的支持?，F(xiàn)對(duì)應(yīng)用Mitra Clip導(dǎo)管系統(tǒng)行經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣成形術(shù)作一綜述。

1 二尖瓣解剖和二尖瓣關(guān)閉不全的分型及分級(jí)

二尖瓣是由后葉及前葉兩個(gè)瓣葉構(gòu)成的，后葉分為P1、P2區(qū)和P3區(qū)，前葉分為A1、A2區(qū)和A3區(qū)。瓣膜下的結(jié)構(gòu)包括乳頭肌及腱索，它們?cè)诠潭ò耆~位置及保持左心室形態(tài)上至關(guān)重要。1983年Carpentier為指導(dǎo)二尖瓣病變修復(fù)成形術(shù)將二尖瓣關(guān)閉不全分為:Ⅰ型，瓣葉活動(dòng)正常，瓣環(huán)擴(kuò)大或穿孔，多見(jiàn)于感染性心內(nèi)膜炎;Ⅱ型，瓣葉脫垂，瓣環(huán)正常，多見(jiàn)于退行性病變及乳頭肌功能不全;Ⅲ型，又進(jìn)一步分為Ⅲa:瓣葉活動(dòng)受限，瓣環(huán)正常，多見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病。Ⅲb:瓣葉活動(dòng)障礙，瓣環(huán)擴(kuò)大，多見(jiàn)于心肌缺血及左心室擴(kuò)大。根據(jù)病因又可分為退行性(或結(jié)構(gòu)性)及功能性二尖瓣關(guān)閉不全。退行性關(guān)閉不全主要由黏液樣變及風(fēng)濕性心臟病所致，而功能性多繼發(fā)于擴(kuò)張型心肌病及缺血性心臟病［2］。也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，因心臟缺血導(dǎo)致的乳頭肌功能不全所致的二尖瓣反流應(yīng)屬于退行性(或結(jié)構(gòu)性)病變，而非功能性病變［3］。根據(jù)二尖瓣反流的程度，二尖瓣關(guān)閉不全可分為1級(jí)(輕度反流)、2級(jí)(中度反流)、3級(jí)(中-重度反流)和4級(jí)(重度反流)［4］。

2 二尖瓣關(guān)閉不全的治療方法

二尖瓣關(guān)閉不全的藥物治療主要是為了減輕心力衰竭癥狀以及延緩左心室功能不全的進(jìn)程［3］。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)類藥物、螺內(nèi)酯及β受體阻斷劑能一定程度改善預(yù)后，利尿劑和地高辛可減輕臨床癥狀［5］，對(duì)于伴有心房顫動(dòng)的患者建議使用華法林抗凝，并維持INR在2～3之間，可在一定程度上預(yù)防血栓栓塞的發(fā)生［6］。

二尖瓣關(guān)閉不全的外科治療方法主要有二尖瓣置換術(shù)及二尖瓣成形術(shù)。二尖瓣成形術(shù)相比二尖瓣置換術(shù)安全性更好，并發(fā)癥及死亡率更低［7］。在經(jīng)驗(yàn)豐富的外科中心二尖瓣成形術(shù)的成功率在90%左右［8］。其基本技術(shù)包括瓣葉的修復(fù)、腱索的縮短及置換術(shù)、乳頭肌的處理及人工瓣環(huán)的置入等。其中二尖瓣緣對(duì)緣成形術(shù)(又稱為雙孔二尖瓣成形術(shù))，是將脫垂最明顯的瓣葉邊緣與對(duì)側(cè)瓣葉相對(duì)應(yīng)邊緣進(jìn)行吻合，形成人工雙孔二尖瓣。該術(shù)式在1991年由Alfieri等［9］提出，在近12年的長(zhǎng)期隨訪中這種外科技術(shù)在二尖瓣關(guān)閉不全患者中被證實(shí)是安全有效的［10］。1998年Maisano等［11］報(bào)道，121例重度二尖瓣反流的患者應(yīng)用緣對(duì)緣修補(bǔ)術(shù)治療均取得了滿意的效果。

隨著介入技術(shù)的發(fā)展，一種依托于外科二尖瓣緣對(duì)緣成形術(shù)的思路，更加微創(chuàng)、安全、高效的方法得以開(kāi)展，這就是經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣成形術(shù)。Mitra Clip系統(tǒng)是目前經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣成形術(shù)最常用的器械之一，研究證實(shí)，該方法治療二尖瓣關(guān)閉不全具有穩(wěn)定的安全性和有效性。

3 Mitra Clip系統(tǒng)介紹

Mitra Clip系統(tǒng)是一個(gè)帶有可置入夾子的導(dǎo)管系統(tǒng)(圖1)。指引導(dǎo)管直徑約24 F，在二尖瓣夾運(yùn)送系統(tǒng)(CDS)的遠(yuǎn)端安置有一個(gè)Mitra Clip。Mitra Clip是一個(gè)寬度為4 mm的鈷鉻合金夾子，其通過(guò)夾子的兩端來(lái)夾閉固定二尖瓣葉。其上涂有滌綸纖維使組織覆蓋生長(zhǎng)。

圖1 Mitra Clip系統(tǒng)外觀及操作

操作方法:患者全身麻醉狀態(tài)下，通過(guò)股靜脈穿刺使導(dǎo)管進(jìn)入右心房，穿刺房間隔，將Mitra Clip送至二尖瓣下的左心室內(nèi)，釋放金屬夾子夾閉二尖瓣前后瓣葉的游離緣從而形成雙孔。金屬夾固定后可有效地改善二尖瓣結(jié)構(gòu)，從而明顯減少反流。如果術(shù)中夾閉后反流改善不滿意，可以移動(dòng)夾子的位置以達(dá)到滿意效果，或撤出夾子擇期行外科手術(shù)治療。另外，如果遠(yuǎn)期二尖瓣反流加重則可以再次置入Mitra Clip。Mitra Clip置入后患者需要每日服用阿司匹林325 mg 6個(gè)月以及氯吡格雷75 mg 1個(gè)月進(jìn)行抗血小板治療［4］。

3.1 Mitra Clip介入治療對(duì)象的選擇

經(jīng)血管內(nèi)瓣膜緣對(duì)緣成形術(shù)研究I(Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair STudy，EVERESTⅠ)的結(jié)果顯示，適合Mitra Clip介入治療的患者需滿足以下條件:二尖瓣反流量在3+或4+級(jí)并有明確臨床癥狀;無(wú)癥狀的3+或4+級(jí)二尖瓣反流合并左心室功能不全者［射血分?jǐn)?shù)(EF)＜60%，左心室舒張末期內(nèi)徑＞45 mm］［12］。這與美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA)對(duì)二尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)治療指南一致。另外，Mitra Clip介入指征要求患者二尖瓣反流束應(yīng)在瓣葉中央2/3以內(nèi)。而對(duì)于功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者則要求其瓣葉接合部分長(zhǎng)度不小于2 mm，深度不大于11 mm。對(duì)于瓣葉黏連的患者，其縫隙不大于10 mm，寬度不大于11 mm。這些細(xì)致的手術(shù)指征要求術(shù)前超聲科醫(yī)師和介入醫(yī)師嚴(yán)密地測(cè)量及評(píng)估［4］。

3.2 應(yīng)用Mitra Clip行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)具有較好的安全性

Feldman等［4］關(guān)于使用Mitra Clip系統(tǒng)進(jìn)行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)的安全性及持久性的報(bào)告EVERESTⅠ已于2009年發(fā)表。該研究入選了107例患者，其中84例(89%)為退行性二尖瓣關(guān)閉不全，23例(11%)為功能性二尖瓣關(guān)閉不全。所有患者均符合手術(shù)指征。術(shù)后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，共96例(89.7%)成功置入了1枚或1枚以上二尖瓣夾。以死亡、心肌梗死、腎衰竭、再次外科手術(shù)、腦卒中、胃腸道并發(fā)癥、創(chuàng)口感染、新發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)為終點(diǎn)指標(biāo)，僅有10例患者出現(xiàn)上述情況(唯一1例死亡病例為81歲高危老年人，并未置入Mitra Clip)。其中共有4例需輸注2U以上紅細(xì)胞，3例出現(xiàn)房間隔穿孔，2例機(jī)械通氣大于48 h。根據(jù)卡邁生存曲線顯示1、2和3年的生存率方面，介入治療為95.9%、94.0%和90.1%，而外科手術(shù)為88.5%、83.2%和76.3%。在EVERESTⅡ研究中，符合Mitra Clip指征要求的279例患者按照2∶1的比例，分至Mitra Clip組或外科手術(shù)組。結(jié)果顯示，30 d內(nèi)的Mitra Clip組主要臨床不良事件的發(fā)生率為9.6%(輸血發(fā)生率為8.8%，胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率為0.7%)，手術(shù)組主要臨床不良事件的發(fā)生率為57%(輸血發(fā)生率為53.2%，機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h的發(fā)生率為5.1%，急診手術(shù)發(fā)生率為5.1%，死亡率為2.5%，卒中發(fā)生率為2.5%)。Mitra Clip組的安全性顯著優(yōu)于對(duì)照組［13］。Ribeiro等［14］指出，外科手術(shù)后室間隔的運(yùn)動(dòng)異常會(huì)對(duì)左心室功能產(chǎn)生負(fù)面影響，而介入治療則未發(fā)生類似情況。

Feldman等［4］總結(jié)術(shù)中常見(jiàn)并發(fā)癥除上述終點(diǎn)外還包括Mitra Clip的脫落。術(shù)后30 d隨訪顯示，有10例(9%)患者出現(xiàn)Mitra Clip部分脫落，但無(wú)一需急診手術(shù)，其中僅有1例出現(xiàn)臨床癥狀(胸悶憋氣、活動(dòng)量下降)，其余皆為超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)。房間隔穿刺導(dǎo)致醫(yī)源性房間隔缺損也是并發(fā)癥之一，EVERESTⅡ結(jié)果顯示，存在醫(yī)源性房間隔缺損的患者二尖瓣反流量減少程度低，且左心房有增大趨勢(shì)，但目前尚未使臨床不良事件增加［13］。另外目前雖然未出現(xiàn)，但經(jīng)皮介入治療常見(jiàn)并發(fā)癥有心臟壓塞、循環(huán)栓塞、心律失常等。

3.3 應(yīng)用Mitra Clip行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)具有較好的有效性

在EVERESTⅠ試驗(yàn)中，出院時(shí)有79例(73.8%)患者二尖瓣反流量≤2+。隨訪386 d，75例患者無(wú)需再行外科手術(shù)治療二尖瓣反流。50例患者未發(fā)生死亡、二尖瓣手術(shù)及二尖瓣反流＞2級(jí)的事件(試驗(yàn)的有效性核心終點(diǎn))［4］。EVERESTⅡ試驗(yàn)結(jié)果顯示，12個(gè)月內(nèi)的Mitra Clip組臨床成功率為72.4%，外科手術(shù)組為87.8%;前者在有效性方面不差于后者。30 d內(nèi)，Mitra Clip組生活質(zhì)量顯著改善，外科手術(shù)組則較差;在12個(gè)月時(shí)，兩組生活質(zhì)量均顯著改善［13］。

3.4 使用Mitra Clip行經(jīng)皮二尖瓣成形術(shù)對(duì)高?；颊叩膬?yōu)越性

對(duì)于高齡、心功能差、外科手術(shù)耐受能力差及外科手術(shù)過(guò)程中并發(fā)癥出現(xiàn)幾率高的高?；颊邅?lái)說(shuō)，Mitra Clip治療具有更佳的安全性及有效性［15］。

采用經(jīng)皮二尖瓣緣對(duì)緣成形術(shù)的患者其平均年齡近71歲，比既往文獻(xiàn)報(bào)道的外科手術(shù)平均年齡大12歲，二尖瓣反流程度也更重［16］。然而其表現(xiàn)出的介入手術(shù)耐受性及療效卻無(wú)差異。在EVEREST I試驗(yàn)中，后30例介入手術(shù)平均用時(shí)181min，而有經(jīng)驗(yàn)的外科中心二尖瓣成形平均時(shí)長(zhǎng)約230 min［17］。所以高危患者對(duì)Mitra Clip治療的良好耐受應(yīng)歸結(jié)于介入治療的高效性與微創(chuàng)性?？偟膩?lái)說(shuō)，高?；颊呓槿胫委?0 d死亡率為7.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)外科開(kāi)胸手術(shù)(高?；颊咝g(shù)后30 d預(yù)期死亡率12%)。而1年后二尖瓣反流量≤2級(jí)的比例約為77%［2］。

對(duì)于心功能不全的患者來(lái)說(shuō)，使用Mitra Clip行經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)對(duì)其心臟功能的改善明顯。研究證實(shí)，有45%的患者術(shù)前紐約心功能分級(jí)(NYHA)1/2級(jí)，55%為3/4級(jí)。術(shù)后12個(gè)月92%的患者NYHA 1/2級(jí)，只有8%為3/4級(jí)。74%的患者心力衰竭癥狀得以明顯改善［4］。

3.5 Mitra Clip的局限性

EVERESTⅠ研究顯示，23例功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后1年的效果與退行性病變患者相同［4］，但根據(jù)外科緣對(duì)緣手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，吻合部位的張力會(huì)隨著二尖瓣以及左心室的擴(kuò)張而增加，從而影響瓣膜吻合的持久性［18］，也就是說(shuō)在某種程度上，對(duì)于缺血性心臟病及擴(kuò)張型心肌病導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)大的功能性二尖瓣關(guān)閉不全患者，使用其他方法進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)(如MONARC系統(tǒng)、CARILLON Mitral Contour系統(tǒng)等)［19］，可以減少心臟擴(kuò)大及瓣環(huán)擴(kuò)大對(duì)于Mitra Clip的影響。

3.6 關(guān)于Mitra Clip的研究進(jìn)展及前景

在2010年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療會(huì)議(TCT)中公布的EVERESTⅡ最新研究結(jié)果再一次強(qiáng)調(diào)了解剖條件及病理因素對(duì)于選擇外科手術(shù)或介入治療的重要參考價(jià)值。還顯示在安全性方面，介入治療優(yōu)于外科手術(shù)，而有效性兩者相當(dāng)。對(duì)于改善心臟重構(gòu)，阻止左心室增大方面，介入組及外科組均有明顯效果［13］。

總之，應(yīng)用Mitra Clip行經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)是安全有效的。這種微創(chuàng)技術(shù)對(duì)于功能性及退行性二尖瓣關(guān)閉不全均有較好的效果。通過(guò)Mitra Clip行經(jīng)皮二尖瓣修復(fù)術(shù)可有效改善二尖瓣關(guān)閉不全患者的血流動(dòng)力學(xué)、心臟功能及臨床癥狀，對(duì)于心力衰竭癥狀及預(yù)后有著明確的改善作用。該治療方式明顯地減少了心力衰竭患者的住院次數(shù)及住院時(shí)間［4］，并提高了其生活質(zhì)量。其對(duì)于外科手術(shù)高?；颊呔哂懈笠饬x，必將有更為廣闊的發(fā)展前景。

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Progress in percutaneous mitral valve repair withthe Mitra Clip system

WANGMo-yang，WU Yong-jian.Center for Coronary Heart Disease，F(xiàn)u Wai Hospital，CAMS＆PUMC，Beijing 100037，China

WU Yong-jian，Email:fuwaihospital@ gmail.com

Mitral valve incompetence;Percutaneous mitral valve repair;Mitra Clip system

2011-07-04)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.020

100037北京，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院冠心病中心

吳永健，電子信箱:fuwaihospital@gmail.com