肺高壓患者行右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張試驗的安全性

劉永太 田莊 郭瀟瀟 李夢濤 曾小峰 朱文玲 方全

·臨床研究·

肺高壓患者行右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張試驗的安全性

劉永太 田莊 郭瀟瀟 李夢濤 曾小峰 朱文玲 方全

目的探討肺高壓患者行右心導(dǎo)管檢查和急性肺血管擴(kuò)張試驗的安全性。方法前瞻性入選2007年1月至2010年9月間經(jīng)右心導(dǎo)管檢查證實為肺高壓的患者，并根據(jù)臨床情況進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗。記錄操作并發(fā)癥和急性肺血管擴(kuò)張試驗的不良反應(yīng)。結(jié)果152例患者入選，其中女性122例，男性30例，平均年齡(41.7±13.2)歲。右心導(dǎo)管操作的平均時間為21min。102例患者進(jìn)行了急性肺血管擴(kuò)張試驗。共18例(12%)患者出現(xiàn)了并發(fā)癥或不良反應(yīng)，8例(5%)并發(fā)癥包括穿刺至頸動脈(1例)、局部血腫(2例)、快速性心律失常(4例)和迷走反射(1例)，10例(7%)不良反應(yīng)包括竇性心動過速(5例)、急性肺水腫(2例)和嚴(yán)重低血壓(3例)。無氣胸、血胸、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥和藥物不良反應(yīng)能夠自行好轉(zhuǎn)或經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，無后遺癥。結(jié)論在肺高壓患者中由有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查及急性肺血管擴(kuò)張試驗是安全的。

心臟導(dǎo)管插入術(shù);肺高壓;并發(fā)癥

肺高壓定義為靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管(right heart catheterization，RHC)測定的平均肺動脈壓力≥25 mm Hg。RHC檢查是診斷肺高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠評價血流動力學(xué)受損的嚴(yán)重程度，通過急性肺血管擴(kuò)張試驗評價肺循環(huán)的血管反應(yīng)性［1-2］。國外有多個關(guān)于RHC并發(fā)癥的研究報道［3-5］，但國內(nèi)尚未見類似研究的報道。本研究旨在探討肺高壓患者行RHC檢查和急性肺血管擴(kuò)張試驗的安全性，為臨床開展這項檢查提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、前瞻性臨床研究。2007年1月至2010年9月于北京協(xié)和醫(yī)院就診的患者，超聲心動圖檢查采用三尖瓣反流法測算肺動脈收縮壓;當(dāng)三尖瓣反流速度大于3m/s時，肺動脈收縮壓≥40 mm Hg，考慮存在肺高壓，根據(jù)我國及歐美各國的指南，需要進(jìn)行RHC檢查并根據(jù)情況進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗［1-2］。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。入選經(jīng)RHC檢查顯示平均肺動脈壓力≥25 mm Hg即明確為肺高壓的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):心內(nèi)分流性先天性心臟病合并肺高壓、需要同時進(jìn)行肺血管介入治療、RHC檢查排除肺高壓。

1.2 RHC檢查

RHC檢查于心導(dǎo)管室進(jìn)行。服用華法林的患者提前4～5 d停用，直至國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)降至1.5以下;期間需要維持抗凝的患者給予低分子肝素替代治療，檢查前6 h停用。在操作過程中持續(xù)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓和氧飽和度。常規(guī)選擇右頸內(nèi)靜脈入徑，如失敗則改為左鎖骨下靜脈。患者平臥位，頸部皮膚嚴(yán)格消毒、鋪巾，以2%利多卡因局部麻醉，在胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭形成的三角頂端、靠近外側(cè)處進(jìn)行穿刺，確定穿刺針在頸靜脈內(nèi)后置入導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入7.0 F或8.5 F鞘管，之后將頂端有氣囊的四腔(AH-05100-H，Arrow，美國)或六腔(774HF75，Edwards Life sciences Co．Ltd，美國)Swan-Ganz導(dǎo)管從鞘管內(nèi)置入，經(jīng)右心房、右心室至肺動脈處。分別測定右心房壓、右心室壓、肺動脈收縮壓、舒張壓和平均壓;確定導(dǎo)管位于肺動脈分支處后，球囊充氣1.5 ml獲得肺毛細(xì)血管楔壓。采用熱稀釋技術(shù)測定心排血量(CO)，測定3～5次取其平均值。檢查完畢后，患者于平臥狀態(tài)下將RHC和鞘管拔出，按壓穿刺部位，情況穩(wěn)定15 min后返回病房。

1.3 急性肺血管擴(kuò)張試驗

根據(jù)指南建議進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗［1-2］。采用靜脈泵入腺苷(沈陽光大制藥，3 mg/ml)或吸入伊洛前列素(萬他維，德國先靈公司，10μg/ml)作為血管擴(kuò)張藥物。藥物劑量、用法及終止試驗的指征及急性肺血管擴(kuò)張試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)遵照我國肺高壓診治指南規(guī)范操作［1］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，計數(shù)資料用百分構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共入選152例肺高壓患者，其中男性30例(20%)，女性122例(80%);年齡17～78歲，平均(41.7±13.2)歲。肺高壓病因依次為結(jié)締組織病相關(guān)性肺高壓98例(64%)，左心疾病相關(guān)肺高壓25例(17%)，特發(fā)性肺高壓15例(10%)，肺部疾病相關(guān)性肺高壓7例(5%)，慢性血栓栓塞性肺高壓2例(1%)，其他所致肺高壓5例(3%)。世界衛(wèi)生組織(WHO)心功能分級Ⅰ級11例，Ⅱ級81例，Ⅲ級60例。使用華法林抗凝的患者56例(37%)，進(jìn)行RHC檢查時的INR值平均1.3±0.2。

采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功穿刺147例(97%)，其余5例改為左鎖骨下靜脈入徑穿刺均成功。RHC完成時間平均(24.9±10.3)min。102例患者進(jìn)行了急性肺血管擴(kuò)張試驗，其中84例(82%)吸入伊洛前列素，吸入的藥量為(15±5)μg，吸入時間為(15±2)min;18例(18%)采用靜脈泵入腺苷，泵入的藥量為(170±25)μg·kg－1·ml－1，時間為(8 ±1)min。

RHC獲得的血流動力學(xué)參數(shù):右心房壓力－3～37 mm Hg，平均(8±7)mm Hg;肺動脈收縮壓力31～132 mm Hg，平均(65±22)mm Hg;肺動脈舒張壓力16～55 mm Hg，平均(30±9)mm Hg;肺動脈壓力25～100 mm Hg，平均(46±15)mm Hg;肺毛細(xì)血管楔壓1～35 mm Hg，平均(12±8)mm Hg;心指數(shù)1.1～4.2 L·min－1·m－2，平均(2.5±0.8)L· min－1·m－2;肺血管阻力290～3636達(dá)因·s·cm－5，平均(1046±600)達(dá)因·s·cm－5。急性肺血管擴(kuò)張試驗陽性17例(17/102，11%)。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng)

共18例(12%)患者出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，具體情況見表1。無氣胸、肺出血、空氣栓塞、感染和死亡發(fā)生。與穿刺和RHC操作相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為5%(8/152)，無需特殊處理而自行緩解，與急性肺血管擴(kuò)張試驗相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率為7% (10/152)，5例于泵入腺苷過程發(fā)生不良反應(yīng)，由于出現(xiàn)竇性心動過速及相應(yīng)癥狀較為嚴(yán)重而終止用藥，此5例患者均為結(jié)締組織病合并肺高壓，泵入的腺苷劑量平均為160μg·kg－1·m l－1;肺動脈平均壓力4例＞45 mm Hg，1例為41 mm Hg;1例心指數(shù)＜2 L·min－1·m－2，余4例均＞2.5 L·min－1·m－2; 5例于吸入伊洛前列素過程中發(fā)生不良反應(yīng)，其中嚴(yán)重低血壓3例，最低達(dá)70/40 mm Hg，1例出現(xiàn)一過性意識喪失;給予靜脈輸液和多巴胺、阿托品等藥物后血壓逐漸恢復(fù)正常，無后遺癥和死亡;此3例患者為結(jié)締組織病合并肺高壓，右心房壓力2～4 mm Hg，肺動脈平均壓力均較高，＞45 mm Hg，心指數(shù)＜2 L·min－1·m－2，WHO心功能Ⅲ級，超聲心動圖顯示左心室收縮功能均正常，但右心室收縮功能重度減低。另2例發(fā)生急性肺水腫，停止吸入并坐起后逐漸好轉(zhuǎn);此2例患者為結(jié)締組織病合并肺高壓，肺動脈平均壓力＞45 mm Hg，心指數(shù)＜2 L· min－1·m－2，肺毛細(xì)血管楔壓＞15 mm Hg，跨肺壓力階差(平均肺動脈壓力與肺毛細(xì)血管楔壓之差)＞12 mm Hg，超聲心動圖顯示左心室收縮功能均正常，1例有重度主動脈瓣反流，1例左心室壁肥厚。

表1 18例肺高壓患者RHC檢查和急性肺血管擴(kuò)張試驗中并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理情況

3 討論

肺高壓是一類引起肺循環(huán)阻力增加的疾病，有著較高的致殘率和致死率［6］。RHC可以明確肺高壓的診斷，評價肺循環(huán)的血流動力學(xué)情況，同時進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗［1-2］。因此RHC檢查對肺高壓至關(guān)重要，但卻存在一定風(fēng)險。最常見的并發(fā)癥與靜脈穿刺相關(guān)，其次是心律失常和迷走神經(jīng)反射或急性肺血管擴(kuò)張試驗導(dǎo)致的低血壓等不良反應(yīng)。絕大多數(shù)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)為輕中度，可自行緩解或處理后恢復(fù)［3-5］。進(jìn)行RHC檢查時的死亡率可以達(dá)0.06%～4.20%，死亡原因有肺動脈損傷、心搏驟停、急性右心功能衰竭以及術(shù)前停用抗凝導(dǎo)致廣泛肺栓塞等。文獻(xiàn)報道RHC發(fā)生并發(fā)癥的高危因素有肺高壓、抗凝、長期使用激素、年齡＞60歲、女性等［5］。而本研究的肺高壓患者中，結(jié)締組織病相關(guān)肺高壓即應(yīng)用激素患者占65%，女性占80%，1/3患者進(jìn)行抗凝治療，而未出現(xiàn)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)合文獻(xiàn)報道，分析原因可能有:(1)患者心功能在Ⅳ級的情況下盡量避免進(jìn)行此項檢查，先給予藥物治療，使其心功能好轉(zhuǎn)后再考慮進(jìn)行，以避免出現(xiàn)急性右心功能衰竭;(2)既往文獻(xiàn)報道對于有血栓栓塞病史的患者，檢查前盡量不停用華法林，避免發(fā)生嚴(yán)重的血栓栓塞事件;本研究在進(jìn)行RHC之前雖然停用華法林，但對于血栓栓塞的高危患者給予低分子肝素進(jìn)行替代，因此RHC操作前后無血栓栓塞并發(fā)癥;雖然操作過程中出血增多，但經(jīng)過局部按壓均能夠有效止血，并未導(dǎo)致不良后果。(3)將漂浮導(dǎo)管送至肺動脈過程中，需將球囊充氣，進(jìn)管過程動作要輕柔;獲取肺毛細(xì)血管楔壓時，球囊應(yīng)緩慢充氣，充氣量不要太大，球囊充氣的持續(xù)時間一般不應(yīng)超過2～3 min，并在完全放氣后從肺動脈回撤，以避免損傷動脈和心肌;(4)本研究未同時進(jìn)行肺動脈造影，此項檢查需要加壓注射造影劑，可能會造成肺動脈的損傷和肺動脈壓力的突然升高而導(dǎo)致急性右心功能衰竭。

本研究中出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)主要與穿刺、RHC進(jìn)管和急性肺血管擴(kuò)張試驗相關(guān)。本研究均采取體表標(biāo)志定位進(jìn)行穿刺，最常見的并發(fā)癥是血腫和穿刺至頸動脈，總的發(fā)生率為2%。無血胸、氣胸發(fā)生。我們認(rèn)為有經(jīng)驗的醫(yī)師、穿刺前良好的體表標(biāo)志定位可以安全有效地進(jìn)行頸靜脈穿刺。

本研究中直接與RHC相關(guān)的并發(fā)癥主要是心律失常，表現(xiàn)為室性和室上性心動過速，可在導(dǎo)管刺激心臟壁及心內(nèi)結(jié)構(gòu)時產(chǎn)生，導(dǎo)管后退離開心臟壁后自行消失。文獻(xiàn)報道多數(shù)心律失常在導(dǎo)管及時撤出后會消失，但是對于持續(xù)性的快速室性心律失?；蛐氖翌潉討?yīng)及時電復(fù)律。

我國的肺高壓診治指南建議在肺高壓患者中進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗，評價其肺血管反應(yīng)性［1］。可以用于急性肺血管擴(kuò)張試驗的藥物有腺苷、前列環(huán)素和一氧化氮。我們之前曾經(jīng)報道在18例結(jié)締組織病合并肺高壓患者中采用靜脈泵入腺苷進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗，患者心率顯著增加，伴惡心、胸悶，停止用藥后癥狀自行消失。5例患者因癥狀較重而提前終止試驗［7］。5例患者中大多數(shù)心功能尚好，出現(xiàn)心動過速和癥狀考慮主要與個體反應(yīng)相關(guān)。文獻(xiàn)報道腺苷多引起心動過緩，本研究中患者出現(xiàn)心率增加可能與一過性心率下降后反射性心動過速以及惡心相關(guān)。由于靜脈泵入腺苷不良反應(yīng)較多，本研究此后主要采用吸入伊洛前列素進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張試驗。伊洛前列素是前列環(huán)素類似物，吸入后可以直接作用于肺泡內(nèi)小動脈的血管平滑肌細(xì)胞表面受體，激活蛋白激酶A，降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣水平，從而產(chǎn)生動脈擴(kuò)張效應(yīng)。由于伊洛前列素分子不能被肺血管床迅速代謝失活，進(jìn)入體循環(huán)后會出現(xiàn)血管擴(kuò)張效應(yīng)。有研究報道吸入伊洛前列素出現(xiàn)體循環(huán)血管阻力顯著降低［3，8］，但尚未見嚴(yán)重低血壓的報道。本研究中3例患者吸入伊洛前列素時發(fā)生了嚴(yán)重低血壓，這些患者心指數(shù)明顯降低，因心力衰竭而使用利尿藥物，術(shù)前禁食水，循環(huán)血容量不足(右心房壓力較低)，考慮以上因素導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。提示對于心功能較差的患者，如果允許，術(shù)前停用利尿藥物一段時間，術(shù)前及術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)充液體，可能能夠減少嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。2例發(fā)生急性肺水腫的患者RHC測定肺動脈楔壓＞15mm Hg，但跨肺壓力階差＞12 mm Hg，可能同時存在肺動脈和肺靜脈高壓，文獻(xiàn)報道此類患者對于肺血管擴(kuò)張藥物反應(yīng)不一，可以出現(xiàn)肺血管阻力的降低，也可能會發(fā)生肺水腫［2］。另外文獻(xiàn)報道在肺高壓患者中使用擴(kuò)肺血管藥物出現(xiàn)肺水腫時還要考慮肺靜脈閉塞癥的可能［8］。肺靜脈循環(huán)小分支閉塞，使用擴(kuò)張肺動脈藥物僅能擴(kuò)張小肺動脈而未能同時擴(kuò)張肺靜脈，導(dǎo)致跨毛細(xì)血管靜水壓的突然升高，液體轉(zhuǎn)移至肺泡間隙和間質(zhì)內(nèi)。肺靜脈閉塞癥患者使用特異的肺動脈擴(kuò)張藥物出現(xiàn)肺水腫后不宜繼續(xù)使用此類藥物。

本研究顯示肺高壓患者進(jìn)行RHC和急性肺血管擴(kuò)張試驗是安全的，嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)低。檢查前對患者進(jìn)行全面評估和充分的術(shù)前準(zhǔn)備以及有經(jīng)驗的操作者是降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究不足為單中心的數(shù)據(jù)資料，未納入先天分流性心臟病患者，有創(chuàng)操作的并發(fā)癥發(fā)生率與操作者的技術(shù)和經(jīng)驗相關(guān)。

［1］Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association; Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology．Experts consensus of diagnosis and treatment in pulmonary arterial hypertension．Chin JCardio，2007，35:979-987．(in Chinese)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會．肺高壓篩查診斷與治療專家共識．中華心血管病雜志，2007，35:979-987．

［2］GalièN，Hoeper MM，Humbert M，et al．Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology(ESC)and the European Respiratory Society(ERS)，endorsed by the International Society of Heartand Lung Transplantation(ISHLT)．Eur Heart J，2009，30:2493-2537．

［3］Hoeper MM，Lee SH，Voswinckel R，et al．Complications of Right Heart Catheterization Procedures in Patients With Pulmonary Hypertension in Experienced Centers．J Am Coll Cardiol，2006，48:2546-2552．

［4］Ranu H，Smith K，Nimako K，et al．A retrospective review to evaluate the safety of right heart catheterization via the internal jugular vein in the assessment of pulmonary hypertension．Clin Cardiol，2010，33:303-306．

［5］Poplausky MR，Rozenblit G，Rundback JH，et al．Swan-Ganz catheter-induced pulmonary artery pseudoaneurysm formation: three case reports and a review of the literature．Chest，2001，120:2105-2111．

［6］Li B，HeW．Role of the imbalance of proliferation and apoptosis in the formation of pulmonary hypertension．Chin J Cardiovasc Med，2010，15:326-328．(in Chinese)李波，何?。鲋澈偷蛲霾黄胶庠诜蝿用}高壓形成中的作用．中國心血管雜志，2010，15:326-328．

［7］Tian Z，Chen TB，F(xiàn)ang Q，etal．Comparison of adenosine versus iloprost by acute vasodilator test in patients of pulmonary arterial hypertension complicated with connective tissue diseases．Natl Med JChina，2009，89:2099-2102．(in Chinese)田莊，陳太波，方全，等．結(jié)締組織病合并肺動脈高壓患者急性血管擴(kuò)張試驗應(yīng)用腺苷與伊洛前列素的比較．中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89:2099-2102．

［8］Montani D，Price LC，Dorfmuller P，et al．Pulmonary venoocclusive disease．Eur Respir J，2009，33:189-200．

Evaluation of the safety of right heart catheterization in patients with pulmonary hypertension

LIU Yong-tai1，TIAN Zhuang1，GUO Xiao-xiao1，LI Meng-tao2，ZENG Xiao-feng2，ZHU Wen-ling1，F(xiàn)ANG Quan1.1 Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Science＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China;2 Department of Immunology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Science＆Peking Union Medical College

TIAN Zhuang，Email:tianzhuangcn@sina.com

ObjectiveTo evaluate the safety of right heart catheterization(RHC)and acute vasodilator test in patients with pulmonary hypertension.MethodsAprospective research of the patients diagnosed as pulmonary hypertension by RHC between January 2007 and September 2010 was performed. Acute vasodilator testwas done if necessary.The complications of RHC and side effects of acute vasodilator testwere recorded.ResultsThere were 152 patients enrolled with amedian age of(41.7±13.2)years. Themedian time of RHC was 21 minutes.Incidence of complications or side effects of acute vasodilator test was 12%(18/152).There were no pneumothoraxes，pulmonary hemorrhage，or deaths related to the procedure.Complications occurred in 8 patients(5%)including carotid artery mistake puncture(n=1)，hematoma(n=2)，arrhythmia(n=4)and vasovagal reaction(n=1)which disappeared spontaneously without hemodynamic changes.Side effects occurred in 10 patients(7%)during acute vasodilator test，which included tachycardia(n=5)，severe hypotension(n=3)and acute pulmonary edema(n=2).After discontinuation of vasodilator and usage of vasoactive agent，the side effects disappeared.ConclusionsWhen performed by experienced operators，RHC in patients with pulmonary hypertension is safe with low morbidity and mortality rates.

Heart catheterization;Pulmonary hypertension;Complications

2011-12-28)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2012.04.004

國家“十一五”科技支撐計劃課題(2006BAI01A07、2008BAI59B02);首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金重點(diǎn)支持項目(2009-2003)

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科(劉永太、田莊、郭瀟瀟、朱文玲、方全)，免疫內(nèi)科(李夢濤、曾小峰)

田莊，電子信箱:tianzhuangcn@sina.com

This work was supported by Chinese National Key Technology R＆D Program，Ministry of Science＆Technology(2006BAI01A07，2008BAI59B02)，F(xiàn)und of Capital Medical Development and Research(2009-2003).