安艷麗
(鄭州人民醫(yī)院呼吸科 河南鄭州 450003)
急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)是一種急性缺氧性呼吸衰竭疾病,主要由心源性以外的多種致病因素導(dǎo)致[1]。本研究探討分析采用側(cè)臥位通氣治療肺內(nèi)ARDS的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 背景資料 選取于2010年1月至2011年1月在鄭州人民醫(yī)院就診的患有急性呼吸窘迫綜合癥的患者30例,其中男性19例,女性11例,年齡為30~81歲,平均年齡為(52.3±10.2)歲。排除患者主要包括:有嚴(yán)重慢性呼吸疾病的患者;有肺葉切除手術(shù)史的患者;常規(guī)血流動(dòng)力檢測(cè)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者(如心率低于65次/min;收縮壓高于190 mmHg或低于90 mm-Hg);無(wú)法側(cè)臥的患者(如手術(shù)后、麻醉后的患者)等。根據(jù)歐美ARDS聯(lián)合會(huì)指標(biāo)(1994)[2],符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者可以確診為ARDS:患者發(fā)病迅速,呼吸頻率快且呼吸窘迫;患者的氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)低于200 mmHg(約為26.7 kPa);肺毛細(xì)血管壓力低于18 mm-Hg;影像資料顯示雙肺有浸潤(rùn)陰影。
1.2 方法 使用邁瑞PM9000病人監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)控患者的各項(xiàng)心血管指標(biāo)如心臟指數(shù)、心率、血壓、指脈血氧飽和度等。使用i-STAT血?dú)夥治鰞x采集患者動(dòng)脈血?dú)鈹?shù)據(jù)。使用西門(mén)子SERVO-i呼吸機(jī)輔助患者通氣并采集患者的功能殘氣量數(shù)據(jù)(FRC)。機(jī)械通氣開(kāi)始后給予患者適度的鎮(zhèn)靜劑維持患者肌肉松弛。根據(jù)睡眠障礙鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Ramasy評(píng)分)[3]對(duì)患者的清醒程度進(jìn)行評(píng)價(jià),當(dāng)患者Ramasy評(píng)分達(dá)到2~3分并持續(xù)穩(wěn)定1 h后對(duì)患者進(jìn)行側(cè)臥位機(jī)械通氣。具體方法為:將患者平移到床側(cè),由對(duì)側(cè)開(kāi)始小心翻轉(zhuǎn)使患者側(cè)臥,根據(jù)X線胸片結(jié)果決定患者側(cè)臥位:對(duì)于雙肺病變不一致的患者將病變嚴(yán)重的一側(cè)置于上方;對(duì)于雙肺病變一致的患者根據(jù)隨機(jī)原則決定側(cè)臥位。側(cè)臥位的具體擺放方法為:將患者頭部置于側(cè)臥位同側(cè),用枕頭頂住患者背部和臀部使之與床面形成的角度大于70°,將患者側(cè)臥位的腿伸直,另一條腿則呈90°的并膝關(guān)節(jié)彎曲狀,為了預(yù)防壓傷可以在患者兩腿之間放置枕頭。對(duì)患者的側(cè)臥位狀態(tài)進(jìn)行1 h的監(jiān)控,然后改變?yōu)檠雠P位機(jī)械通氣(1 h)。進(jìn)行體位改變時(shí)要嚴(yán)格仔細(xì)監(jiān)控各種插管和醫(yī)療器械,防止由于移動(dòng)而造成脫離。在整個(gè)監(jiān)控過(guò)程中對(duì)患者持續(xù)注射咪達(dá)唑侖[0.01~0.1 mg/(kg·h)]使患者保持鎮(zhèn)靜。
1.3 觀測(cè)項(xiàng)目 不同體位機(jī)械通氣結(jié)束時(shí)采集患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲇?jì)算血氧指數(shù)PaO2/FiO2;收集EELV、FRC數(shù)據(jù);收集氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(PIP)、氣道平均壓(Pm)、氣道阻力(Raw)、肺部動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等數(shù)據(jù);收集患者心率(HR)、平均動(dòng)脈血壓(MAP)等心血管指數(shù);記錄機(jī)械通氣期間任何不良反應(yīng)事件。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
2.1 側(cè)臥位機(jī)械通氣對(duì)血氧指數(shù)和EELV的影響血氧指數(shù)PaO2/FiO2:側(cè)臥位通氣后與側(cè)臥位通氣前相比明顯增加(P<0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;EELV:側(cè)臥位通氣后與側(cè)臥位通氣前相比明顯增加(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
表1 側(cè)臥位機(jī)械通氣對(duì)血氧指數(shù)和EELV的影響
2.2 側(cè)臥位機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力參數(shù)和肺機(jī)械力參數(shù)的影響 側(cè)臥位通氣前后HR和MAP變化不大(P>0.05);氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(PIP)、氣道平均壓(Pm)、氣道阻力(Raw)、肺部動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)等肺機(jī)械力參數(shù)也無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。
表2 側(cè)臥位機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力參數(shù)和肺機(jī)械力參數(shù)的影響
2.3 不良反應(yīng) 所有患者未見(jiàn)不良反應(yīng)事件發(fā)生。
ARDS的治療目的是有效降低患者耗氧和并發(fā)癥的發(fā)生,側(cè)臥位通氣有促進(jìn)分泌物引流、降低患者胸腔壓力等作用,和呼吸支持相結(jié)合可以達(dá)到較好的治療效果。治療過(guò)程中應(yīng)該密切觀察以下幾個(gè)方面:防止導(dǎo)管和插管的脫離;保持引流管的暢通(及時(shí)吸凈氣管插管和患者口咽部的分泌物);觀察患者病情的變化(患者各項(xiàng)監(jiān)控參數(shù)和生理狀態(tài)是否正常);對(duì)患者翻身時(shí)方法要得當(dāng)(動(dòng)作輕柔,支墊合適,不正確的支墊可能造成呼吸阻力增大);預(yù)防患者壓傷(可以在患者壓迫部位給予局部按摩進(jìn)行改善)[4,5]。
本研究結(jié)果顯示側(cè)臥位通氣明顯提高了氧合指數(shù)和EELV,同時(shí)對(duì)血流動(dòng)力參數(shù)和肺機(jī)械力參數(shù)無(wú)明顯影響,很可能是由于側(cè)臥位有助于擴(kuò)張肺泡使氣體重新進(jìn)行分布所致,而血流的重新分布則比較緩慢,說(shuō)明側(cè)臥位通氣和呼吸支持相結(jié)合可以有效改善ARDS的臨床療效。
[1] 于湘友,楊春波,王毅,等.側(cè)臥位通氣治療肺內(nèi)/肺外源性急性呼吸窘迫綜合征的對(duì)比觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,21(3):249-251.
[2] 高景利,李曉嵐,趙宏艷,等.俯臥位機(jī)械通氣治療肺內(nèi)/外源性急性呼吸窘迫綜合征的比較研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(8):487-490.
[3] 夏宋伶,彭小貝,唐春炫,等.ARDS患者側(cè)俯臥位機(jī)械通氣改善氧合的觀察和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2007,24(9):47 -48.
[4] 于湘友,潘鵬飛,拜合提尼沙·吐?tīng)柕?,?側(cè)臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者肺容積和氧合的影響[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2009,8(6):555 -557.
[5] 趙雙平,艾宇航,張麗娜,等.急性呼吸窘迫綜合征患者側(cè)俯臥位機(jī)械通氣的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2008,28(8):765 -766.