淺談聯(lián)合用藥預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血

潘新玲

(溫縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南溫縣 454850)

孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個國家和地區(qū)經(jīng)濟、文化和醫(yī)療保健水平的重要標(biāo)志。在我國孕產(chǎn)婦死亡原因中仍以產(chǎn)后出血為主［1］，產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見和最兇險的并發(fā)癥，子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要原因(90%)［2］。擇期剖宮產(chǎn)因無自發(fā)性宮縮，胎兒娩出后子宮不能及時收縮致術(shù)中、術(shù)后出血較多。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是減少產(chǎn)后出血率的措施之一。為尋找一種安全、高效的方法，溫縣人民醫(yī)院在剖宮產(chǎn)胎兒娩出時即予米索前列醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月至2012年6月在溫縣人民醫(yī)院住院的孕婦擇期剖宮產(chǎn)528例，年齡19～40歲，孕周37～41周，產(chǎn)次1～3次。隨機分為觀察組(米索前列醇+縮宮素)300例，對照組(縮宮素)228例，手術(shù)指征是頭盆不稱、胎位異常、胎兒窘迫、巨大兒、妊娠期高血壓疾病等。無用藥禁忌癥，兩組孕婦一般情況見表1。

表1 兩組孕婦一般情況

1.2 方法 所有患者均采用硬膜外麻醉，改良式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。觀察組在切開腹壁的同時給予孕婦舌下含化米索前列醇0.4 mg，胎兒娩出后立即子宮體注射縮宮素20 U。對照組于胎兒娩出后子宮體注射縮宮素20 U。

1.3 出血量計算 產(chǎn)后2 h出血量，均采用容積法+面積法+稱重法。切開子宮先吸盡羊水，然后更換吸引器容量瓶;術(shù)中用紗布擦拭血，將血液浸濕的面積按10×10 cm為10 ml計算;術(shù)中血液污染所用雙層方巾、中單、孔巾、4層紗布墊等敷料，胎兒娩出后立即在產(chǎn)婦臀下鋪特制的一次性紙漿墊，產(chǎn)婦回病房時再更換一次紙漿墊，于產(chǎn)后2 h稱重，紙漿墊及術(shù)中所用敷料增加的重量，按1.05 g等于1 ml的標(biāo)準(zhǔn)［3］計算失血量。3者相加即為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后2 h出血量。按《婦產(chǎn)科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 ml者診斷為產(chǎn)后出血。因產(chǎn)后出血約80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)［4］，故本文觀察統(tǒng)計產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量，同時觀察藥物不良反應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者術(shù)中及術(shù)后2 h總出血量，藥物的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量比較 觀察組較對照組產(chǎn)后2 h出血量明顯減少，差異有顯著性(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者產(chǎn)后2 h出血量(x ± s，ml)

2.2 不良反應(yīng) 觀察組300例中，出現(xiàn)惡心者4例，寒戰(zhàn)2例，均無需處理，癥狀自行消失。

3 討論

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 ml，產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦四大死亡原因之首。近十幾年來，剖宮產(chǎn)率逐年上升，最高甚至達(dá)到80%以上［5］，剖宮產(chǎn)術(shù)時創(chuàng)傷較陰道分娩大，出血也相對較多，尤其是一些病理因素如妊娠期高血壓疾病、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、前置胎盤、瘢痕子宮等更易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此，控制產(chǎn)后出血是提高剖宮產(chǎn)術(shù)安全性的一個重要環(huán)節(jié)。減少產(chǎn)后出血對于術(shù)后機體恢復(fù)、乳汁分泌、切口愈合有利，同時還可以降低術(shù)后病率，減少術(shù)后并發(fā)癥。

子宮收縮的動因來自于內(nèi)源性縮宮素和前列腺素的釋放?？s宮素可釋放和促進(jìn)鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流，而前列腺素是鈣離子載體，與鈣形成復(fù)合體，將鈣離子攜帶入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入肌細(xì)胞內(nèi)的鈣離子與肌動蛋白、肌球蛋白結(jié)合，引起子宮收縮和縮復(fù)，對宮壁上的血管起壓迫止血作用。臨床上常于產(chǎn)后應(yīng)用縮宮素等藥物促進(jìn)子宮收縮以預(yù)防產(chǎn)后出血。最常用的藥物是縮宮素和麥角新堿，縮宮素為動物神經(jīng)垂體中提取的較純的使子宮收縮的成分，用于預(yù)防產(chǎn)后出血，收到了一定的效果，使產(chǎn)后出血量減少了40%［6］，縮宮素能夠選擇性地興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率與收縮力。用藥后3～5 min起效，半衰期為1～6 min，作用持續(xù)30～60 min，且其中含少量加壓素，大劑量應(yīng)用縮宮素時可引起血壓升高，脈搏加速及水潴留，且子宮平滑肌對縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素和孕激素水平有密切關(guān)系，個體敏感性差異較大，因為縮宮素通過受體發(fā)揮作用，故部分產(chǎn)婦對縮宮素治療無效。麥角新堿因藥源短缺，臨床應(yīng)用受到限制。而米索前列醇為前列醇素E1的類似物，具有PGE1活性，同時不具有PGE1的缺點，能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸，增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。作用效果與體內(nèi)激素水平無關(guān)，對各期妊娠子宮均具有很強的收縮作用。已廣泛用于引產(chǎn)、催產(chǎn)，治療子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。米索前列醇不但對子宮平滑肌有較強的收縮作用，而且能增加子宮收縮的頻率。宋建華［7］報道，米索前列醇對縮宮素?zé)o效的宮縮乏力，仍能發(fā)揮較好的子宮收縮作用，另外，米索前列醇具有擴張血管平滑肌的作用，可產(chǎn)生一過性輕度血壓下降，更適用于妊娠期高血壓疾病患者。該藥可經(jīng)黏膜吸收，具有吸收良好，見效快，作用時間長的特點，平均8.2 min內(nèi)即可在血循環(huán)中檢出，30 min達(dá)血藥濃度高峰，血漿半衰期為1.5 h［8］，對子宮的收縮作用強于縮宮素。本研究表明米索前列醇加縮宮素合用組與單純使用縮宮素組相比，術(shù)中出血量及產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量差異有顯著性(P＜0.05)，說明米索前列醇加縮宮素聯(lián)合應(yīng)用利用了二者的協(xié)同及互補作用，促宮縮的效果更明顯。達(dá)到預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的目的。

在臨床實踐中可見到術(shù)后回病房的患者，因子宮收縮乏力引起出血，血液滯留宮腔掩蓋病情，等待血壓下降后才發(fā)現(xiàn)出血，此時按壓子宮出血已達(dá)千余毫升。醫(yī)護(hù)人員對待術(shù)后回病房的患者仍應(yīng)密切觀察病情變化，對待特殊病例可持續(xù)靜脈滴注縮宮素。縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血存在較明顯的劑效關(guān)系，所以需要醫(yī)師格外關(guān)注輸液的速度和藥量，達(dá)到以最少的滴入劑量維持子宮平滑肌收縮在最佳狀態(tài)而不發(fā)生出血。如果是子宮下段收縮差，在應(yīng)用米索前列醇4～6 h后可重復(fù)肛門放藥。在臨床實踐中應(yīng)用這種聯(lián)合用藥，遵循靈活多變的原則，即使是諸多高風(fēng)險因素疊加的病例也很少發(fā)生大出血?？傊?，剖宮產(chǎn)術(shù)中用米索前列醇配伍縮宮素能明顯減少術(shù)中術(shù)后出血量，療效可靠、安全、副反應(yīng)小，對降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。

［1］ 全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測協(xié)作組.全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34(11):645.

［2］ 黃潔敏，駱一凡.產(chǎn)后出血的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35(6):378-380.

［3］ 曹澤毅.中婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:844.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:205-208.

［5］ 蔣小亞，陳曉云.10年剖宮產(chǎn)率及指標(biāo)分析［J］.中國婦幼保健雜志，2004，19(2):54-55.

［6］ 黃謹(jǐn)，顧美皎.前列腺素藥物即藥物動力學(xué)與產(chǎn)科臨床應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13(5):275.

［7］ 宋建華.米索前列醇在產(chǎn)后大出血10例中的應(yīng)用［J］.南通醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1995，15(4):436.

［8］ 徐永萍.米索前列醇用于促宮頸成熟和引產(chǎn)［J］.國外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科分冊，1997，24(3):131-133.