我國云南曲靖肺癌高發(fā)區(qū)環(huán)境流行病學調(diào)查研究

張霖琳 李繼華 汪亞杰 吳國平 魏復盛

我國云南省東北部的曲靖是全世界肺癌高發(fā)地區(qū)之一，當?shù)鼐用褚詿熋簽槿剂希貌煌L的爐灶做飯、取暖，煙氣無法直排到室外，造成室內(nèi)空氣的嚴重污染[1]。研究[2]表明長期暴露在燃煤煙氣中是導致兩地居民肺癌持續(xù)高發(fā)的主要原因，但是近年來隨著改爐改灶的進行和社會主義新農(nóng)村建設，當?shù)丨h(huán)境污染有了明顯的改善，但是肺癌發(fā)病率和死亡率仍然居高不下[3]。2007年在云南省衛(wèi)生廳的組織下，曲靖地區(qū)開展了5萬人的大規(guī)模肺癌流行病學調(diào)查。本研究僅對此次調(diào)查過程中環(huán)境狀況與肺癌發(fā)病的部分內(nèi)容展開討論，旨在為當?shù)胤伟└甙l(fā)的病因?qū)W研究提供科學依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對象和內(nèi)容 通過收集歷史資料，了解云南曲靖市宣威、富源等地的環(huán)境背景情況，包括大氣、土壤、水等。采用流行病學問卷調(diào)查的方式，掌握當?shù)刈匀淮迨褂萌剂系姆N類、附近有無煉焦廠、鐵鋅廠、化工廠等情況，自然村環(huán)境污染狀況的調(diào)查問卷設計見附表。

1.2 抽樣方法 樣本量估算：由于腫瘤發(fā)生屬于低概率事件，腫瘤的分布呈Poisson分布，樣本量估計依據(jù)Poisson分布期望值可信限表[4]和滇東（產(chǎn)）燃煤區(qū)肺癌發(fā)病率的估計值（50/10萬）推算，總樣本量約50,000人。

鄉(xiāng)級樣本：根據(jù)肺癌歷史發(fā)病、死亡情況把曲靖市轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)（燃）煤鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為肺癌高發(fā)區(qū)、次高發(fā)區(qū)、中發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)。發(fā)病率或死亡率≥80/10萬為高發(fā)區(qū)，次高發(fā)區(qū)50/1萬-79/10萬，中發(fā)區(qū)20/10萬-49/10萬，低發(fā)區(qū)＜20/10萬。無發(fā)病率或死亡率資料的鄉(xiāng)鎮(zhèn)以2003年-2006年當?shù)乜h、市級主要醫(yī)院新診斷的肺癌病例數(shù)為依據(jù)劃分：高發(fā)區(qū)≥90例、次高發(fā)區(qū)60例-89例、中等發(fā)病區(qū)30例-59例和低發(fā)區(qū)＜30例。按比例（2:1）通過電腦軟件隨機抽取18個鄉(xiāng)級樣本。村級樣本：從每個鄉(xiāng)級樣本隨機1個-2個行政村，共抽取28個行政村。調(diào)查點：每個村級樣本隨機抽取居住人口比較集中的6個-8個自然村作為整群抽樣調(diào)查點，以滿足2,500人-3,000人的鄉(xiāng)級樣本量要求，共計280個調(diào)查點。

1.3 數(shù)據(jù)分析 用Access建立數(shù)據(jù)庫，將問卷中的信息錄入到編好的程序中，把所有匯總后的數(shù)據(jù)導入到SPSS 18.0軟件中進行統(tǒng)計分析，利用Logistic回歸方法分析變量之間的關(guān)系并進行預測。

1.4 質(zhì)量保證和質(zhì)量控制 本次流行病學調(diào)查規(guī)模較大，采用了系統(tǒng)、嚴格的質(zhì)量控制和保證措施來確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性，具體做法如下：①組織保障：成立市級流調(diào)領(lǐng)導小組、領(lǐng)導小組辦公室、技術(shù)指導組（省、市級）、現(xiàn)場流調(diào)督導組、臨床督導組，各縣成立相應的協(xié)調(diào)小組；②業(yè)務培訓：由技術(shù)指導組制定實施計劃以及詳細的實施細則，對參加調(diào)查的流調(diào)人員和臨床診斷人員進行技術(shù)培訓；③現(xiàn)場調(diào)查：流調(diào)表由市疾病預防控制中心統(tǒng)一印制，市、縣督導組于流調(diào)開展初期和進展中進行定期、不定期現(xiàn)場督導，及時更正發(fā)現(xiàn)的錯誤。流調(diào)現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)問題及時上報市流調(diào)技術(shù)指導小組。調(diào)查表完成后，由各組審核員完成當天調(diào)查表的審核，發(fā)現(xiàn)問題或缺項的，及時糾正或補充。審核完成后，審核人員簽名確認。經(jīng)過流調(diào)技術(shù)指導小組檢查驗收合格后，采用雙錄入法進行錄入，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。

2 結(jié)果

2.1 區(qū)域劃分和調(diào)查對象 根據(jù)肺癌篩查的陽性率將宣威和富源分為A、B、C、D四個地區(qū)，調(diào)整分層區(qū)域的結(jié)果見表1。A為高發(fā)區(qū)，包括宣威市來賓和西寧；B為次高發(fā)區(qū)，包括富源縣后所、大河、墨紅以及麒麟?yún)^(qū)東山；C為中發(fā)區(qū)，包括宣威市倘塘、龍?zhí)?、格宜、龍場、羊場、田壩以及富源縣中安、竹園、營上；D為低發(fā)區(qū)、麒麟?yún)^(qū)茨營、羅平縣阿崗、師宗縣雄壁。

2.2 調(diào)查問卷統(tǒng)計結(jié)果 2007年調(diào)查曲靖市宣威、富源產(chǎn)煤市、縣、區(qū)，調(diào)查點分布與曲靖市煤炭資源地理分布一致，行政村樣本地理分布無明顯偏倚，共走訪19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)28個行政村280個自然村，每個自然村填寫一份環(huán)境狀況調(diào)查表，總計收集到280份調(diào)查問卷，根據(jù)低發(fā)區(qū)主要產(chǎn)無煙煤或者不產(chǎn)煤，燃料使用無煙煤或者木柴，而其它地區(qū)均產(chǎn)煙煤，使用煙煤或者焦煤，因此分成高、低兩組，其中高發(fā)區(qū)、次高發(fā)區(qū)和中發(fā)區(qū)共計228份，低發(fā)區(qū)52份，問卷內(nèi)容統(tǒng)計的詳細結(jié)果見表2。

根據(jù)表2中匯總的數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出，高發(fā)區(qū)78.1%的自然村使用煙煤和焦煤，43.4%自然村附近有焦化廠，31.1%附近有鐵鋅廠，11.8%附近有化工廠；低發(fā)區(qū)78.8%的自然村使用無煙煤和不產(chǎn)煤，26.9%自然村附近有焦化廠，23.1%附近有鐵鋅廠，5.8%附近有化工廠。煉焦廠和鐵鋅廠的使用年限和產(chǎn)量在高、低發(fā)區(qū)差異不大，但高發(fā)區(qū)附近的化工廠較為集中，比低發(fā)區(qū)的使用年限長且產(chǎn)量較高。高發(fā)區(qū)的工廠在上風向的較多，對自然村的污染較工廠在下風向的嚴重。

2.3 調(diào)查問卷二項Logistic回歸 由于本表設計被解釋變量為二值變量即高發(fā)區(qū)或低發(fā)區(qū)，因此建立二項Logistic回歸模型探討各個解釋變量如燃煤種類和各種工廠的興建對不同區(qū)域的影響。采用極大似然估計法對回歸方程進行檢驗。調(diào)查問卷中的各個啞變量的確定及其賦值情況詳見表3，燃料類型以木柴為參照類，附近無工廠作為另三項的參照類，其它定距變量均用原始調(diào)查表中該項數(shù)值直接代入方程。

表1 調(diào)整分層區(qū)域肺癌篩查陽性率（1/10萬）Tab 1 Positive rate of lung cancer screening in adjusted investigating area (per 100,000)

使用統(tǒng)計軟件對表中數(shù)據(jù)進行分析時，采用向前逐步篩選策略，表3中的變量如煉焦、金屬冶煉和化工廠均沒有進入方程，只有燃料類型進入到最終的篩選結(jié)果中（表4）。以使用木柴為參照，煙煤和焦煤的回歸系數(shù)β值為正值，提示煙煤和焦煤的使用與肺癌高發(fā)具有正關(guān)聯(lián)作用，Exp(β)＞1，且Wald觀測值所對應的概率P均＜0.05，說明煙煤和焦煤較不產(chǎn)煤對于Logit P平均增長2.162和1.855個單位，結(jié)合Exp(β)值可知使用煙煤和焦煤在高發(fā)區(qū)的發(fā)生比是木柴的8.689倍和6.389倍。無煙煤的回歸系數(shù)β值為-1.952，提示木柴、無煙煤與肺癌高發(fā)具有負關(guān)聯(lián)作用，Wald觀測值所對應的概率P＜0.05，且Exp(β)＜1，說明無煙煤在高發(fā)區(qū)的發(fā)生可能性與煙煤和焦煤相反。二項Logistic回歸分析的結(jié)果表明，當?shù)鼐用袷褂萌剂项愋褪怯绊懛伟└甙l(fā)的重要因素，其中煙煤和焦煤對當?shù)胤伟└甙l(fā)的有促進作用，而無煙煤或者木柴作用不大或有抑制作用。

3 討論

本次流行病調(diào)查調(diào)查抽樣框架合理，調(diào)查點嚴格按設計要求抽取，調(diào)查點分布基本與曲靖地區(qū)煤炭資源分布一致，調(diào)查區(qū)域體現(xiàn)了肺癌高、低發(fā)區(qū)的特點，保證了設計、抽樣的科學性和樣本的代表性。在流行病學調(diào)查的全過程，均采取嚴格的質(zhì)量保證和質(zhì)量控制措施來確保數(shù)據(jù)的準確性和可靠性。自然村環(huán)境污染狀況的調(diào)查問卷的統(tǒng)計分析結(jié)果表明，使用的燃料類型是當?shù)胤伟└?、低發(fā)區(qū)形成的關(guān)鍵因素，其中煙煤和焦煤對當?shù)爻蔀榉伟└甙l(fā)區(qū)的影響較大，而無煙煤的作用則與之相反。金屬冶煉、化工生產(chǎn)、大規(guī)模煉焦等企業(yè)在高發(fā)區(qū)要高于低發(fā)區(qū)，雖然對環(huán)境有一定影響，但大多數(shù)生產(chǎn)時間較短，且就目前情況來說對當?shù)胤伟┑挠绊懮胁幻黠@。

附表見http://www.lungca.org/files/survey0308.pdf

表2 自然村環(huán)境狀況調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果Tab 2 Statistics of environmental survey of sampling villages

表3 編碼類目型變量表Tab 3 Variable table of coding method

表4 環(huán)境狀況調(diào)查問卷的二項Logistic回歸分析（逐步篩選策略）Tab 4 Binary logistic regression analysis of environmental survey by means of stepwise strategy