基于郡管理的瑞士醫(yī)保調(diào)劑金制度

趙 斌

（美國約翰霍普金斯大學彭博公共衛(wèi)生學院 巴爾的摩 21205）

1 醫(yī)保風險調(diào)劑金建立的背景

瑞士醫(yī)療保險制度源于1911年聯(lián)邦政府頒布的健康保險法，該法要求醫(yī)療保險機構(gòu)（疾病基金sickness fund、健康保險公司health insurance company）必須到聯(lián)邦社會保險管理辦公室（federal office for social insurance）注冊，疾病基金或健康保險公司不得在醫(yī)療保險業(yè)務上追求利潤，且必須依法為參保者提供法定醫(yī)療保險待遇，而參保者擁有更換疾病基金或健康保險公司的權(quán)利。與法國、德國醫(yī)療保險依托雇主參保方式不同，瑞士醫(yī)療保險是一種基于個人合同的社會保險。

作為聯(lián)邦制國家，瑞士郡一級政府有權(quán)決定轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險是否強制執(zhí)行，并擁有一定衛(wèi)生決策權(quán)，因此全國26個郡的醫(yī)療保險呈現(xiàn)26種不同體系。不過，限于醫(yī)保整體框架仍由聯(lián)邦法律規(guī)定，郡之間的醫(yī)保政策差異也并不太大，而且，經(jīng)辦醫(yī)保的保險人市場的集中度也一直在不斷提高：1945年全國1151家保險人到2002年縮減到93家，2012年進一步下降到88家。

迫于國民公投反對的壓力，直到1994年健康保險修正法案通過后，瑞士才開始真正對其醫(yī)療保險體系進行大規(guī)模改革，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)了全民醫(yī)保。當年改革的主要內(nèi)容包括：以提高效率而非限制待遇和質(zhì)量為原則，調(diào)整并擴展醫(yī)保基本服務包，自1996年起要求全民強制參保；改革政府醫(yī)保補貼機制；強化醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展；開放醫(yī)療保險市場，允許所有非營利性疾病基金和私營醫(yī)療保險基金經(jīng)辦基本醫(yī)療保險產(chǎn)品，但不得從經(jīng)辦基本醫(yī)療保險中獲利；強制醫(yī)療保險實行社區(qū)費率（目前全國有78個不同的地域費率標準），個人可以自由加入。其中，醫(yī)保風險調(diào)劑金制度的設(shè)立是此次改革的重要內(nèi)容，其設(shè)立的目標就是緩解競爭性醫(yī)保市場可能出現(xiàn)的風險選擇問題，具體來看，由于1994年以前采用的通過向私人醫(yī)療保險提供財政補貼、資助低收入人群參保、提高醫(yī)療保障水平的方式無法有效保證財政補貼的效率，即需要補貼的人群并未真正享受補貼，所以，在強制全民參保的基礎(chǔ)上，有必要進行醫(yī)保財政補貼方式改革，并建立相應的風險調(diào)劑金機制。

2 醫(yī)保風險調(diào)劑金運行機制

2.1 醫(yī)保風險調(diào)劑金概覽

瑞士醫(yī)保風險調(diào)劑金采用的是事后調(diào)劑金設(shè)計，疾病基金或健康保險公司能否獲得調(diào)劑金補貼取決于當年的醫(yī)療費用實際支出。由于各郡政府對醫(yī)療保險制度的具體設(shè)計具有一定決定權(quán)，風險調(diào)劑金因此以郡為單位運行，由郡級醫(yī)保機構(gòu)負責管理，在郡境內(nèi)的疾病基金和健康保險公司之間進行調(diào)劑（見圖）。

2.2 風險調(diào)劑金的運行與計算

風險調(diào)劑金制度建立后，瑞士醫(yī)療保險基金的運行過程被變?yōu)槿齻€階段：（1）保費繳納階段，參保者在每期醫(yī)療保險基金運行開始前向相應的疾病基金或健康保險公司繳納保費。（2）疾病基金正常運行階段，疾病基金或健康保險公司依原經(jīng)辦流程經(jīng)辦醫(yī)療保險。（3）事后調(diào)劑金計算和補償階段，郡醫(yī)保管理部門依據(jù)相應風險調(diào)整因子計算郡境內(nèi)疾病基金或健康保險公司的相應調(diào)劑金份額，為正數(shù)的從調(diào)劑金風險池中獲得調(diào)劑金補貼，為負數(shù)的基金則需要向調(diào)劑金風險池繳費。

其中，在事后調(diào)劑金計算和補償階段，對各個疾病基金或健康保險公司所能獲得調(diào)劑金份額的計算大致可以分為三個步驟：

第一步，計算每一風險分組中的人均醫(yī)療費用支出，其計算過程如下：

假設(shè)Bi(K)表示保險人,i為風險分組,K為醫(yī)療費用支出，B(K)為該風險調(diào)劑金覆蓋的所有保險人為風險分組K所支付的醫(yī)療費用支出總額。則

假設(shè)Ni（K）表示保險人，i 中覆蓋的符合風險分組K 的參保者人數(shù)，N(K)為該風險調(diào)劑金中所有保險人覆蓋的符合風險分組K 的人數(shù)。則

如果用E表示該郡內(nèi)所有參保者的人均醫(yī)療費用支出，則

第二步，計算相應風險分組中人均醫(yī)療費用支出與所有風險分組的人均費用支出的差值（E）。

假設(shè)風險分組K 中人均醫(yī)療費用支出與全部分組人均費用支出的差值為RK，則

第三步，計算相應疾病基金的風險調(diào)劑金數(shù)額，數(shù)額為負值的疾病基金向風險池繳費，數(shù)額為正值的獲得補貼。

假設(shè)疾病基金i 從風險池中得到人頭費為Pi，則

Pi為正則獲得調(diào)劑金補貼，為負則向調(diào)劑金風險池繳費。

2.3 風險調(diào)劑金的計算因子

瑞士醫(yī)保風險調(diào)劑金使用的計算因子主要分為年齡和性別兩類。風險調(diào)劑金設(shè)立之初時各郡使用的計算因子只有4組（見表）。

表 醫(yī)保風險調(diào)劑金的計算因子分組

其后，醫(yī)保風險調(diào)劑金計算因子擴展到16個，仍按年齡和性別組合。1996年，風險調(diào)劑金計算因子分組再一次改進并沿用至今，其雖然還是依據(jù)年齡和性別兩個因素，但是低于18歲的兒童不再被計算在內(nèi)，即首先按照性別分類，然后再按照年齡分為15個年齡組，分別 為19-25歲，26-30歲，31-35歲，36-40歲，41-45歲，46-50歲，51-55歲，56-60歲，61-65歲，66-70歲，71-75歲，76-80歲，81-85歲，86-90歲，91歲 以 上，兩者組合共計產(chǎn)生30個風險分組。

3 醫(yī)保風險調(diào)劑金的評價

醫(yī)保風險調(diào)劑金制度建立后，瑞士醫(yī)療保險經(jīng)辦服務市場的競爭激烈程度有所緩和，保險人風險選擇行為有所收斂。同時，瑞士高速的醫(yī)療費用增長也得以緩解，其1999-2009年間年實際醫(yī)療衛(wèi)生支出增長率僅為5.3%，低于經(jīng)濟合作與發(fā)展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）國家的平均水平。

不過，也有一些學者對該制度提出質(zhì)疑：（1）理論上在競爭性市場中避免保險人對參保者進行風險選擇的“刮脂行為”，必須擁有完善風險調(diào)整能力的調(diào)劑金設(shè)計，但現(xiàn)在沒有一項研究認為僅僅依賴于年齡和性別進行調(diào)劑金計算的機制可以實現(xiàn)重組的風險調(diào)整。（2）作為一種事后調(diào)劑金制度，調(diào)劑金的計算基礎(chǔ)是醫(yī)療費實際支出，這對保險人顯然會產(chǎn)生誘導醫(yī)療費用支出的激勵，導致醫(yī)療費用不正常增長。（3）由于現(xiàn)在使用的社會人口學計算因子（年齡和性別）與發(fā)病率以及醫(yī)療費用支出非直接相關(guān)，所以在風險調(diào)劑金的計算上科學性不足。因此，諸多學者提出應把現(xiàn)在純社會人口學的計算因子轉(zhuǎn)向以患病率為基礎(chǔ)的計算因子，瑞士政府也部分采納了這一建議，確定自2012年起在部分醫(yī)院和護理院開展新機制的試點工作。

[1] ]Beck K, Trottmann M, Zweifel P.Risk adjustment in health insurance and its long-term effectiveness.J Health Econ.2010 Jul;29(4):489-98.Epub 2010 Apr 2.

[2] Beck K, Spycher S, Holly A, Gardiol L.Risk adjustment in Switzerland[R].Health Policy.2003 Jul;65(1):63-74.

[3] Sarah Thomson, Robin Osborn, David Squires,Sarah Jane Reed, International Profiles of Health Care Systems, 2011[R].The Commonwealth Fund,November 2011

[4] Perneger TV, Hudelson PM.Public support for social financing of health care in Switzerland.Int J Health Serv.2005;35(1):91-9.

[5] Van de Ven W, Beck K, Buchner F, et al.Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European Countries[J].Health Policy2003;65:75-98.