泰興市“四控”提升基金使用效率

總量控制、源頭控制、過程控制和出口控制，調(diào)動了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的積極性，增強了其自律意識，抓住了醫(yī)療費用控制的“牛鼻子”，有效減少了過度醫(yī)療、違規(guī)現(xiàn)象

面對醫(yī)保覆蓋人群不斷擴大、醫(yī)保服務(wù)需求不斷提升、醫(yī)保管理難度不斷加大等新情況，近年來，江蘇省泰興市不斷完善醫(yī)療保險支付制度，形成了以總額預(yù)付、定額結(jié)算為主，單病種限價結(jié)算、按人均定額結(jié)算為輔的復(fù)合支付模式，構(gòu)建“總量控制、源頭控制、過程控制(實時醫(yī)?；?和出口控制”四位一體的精確化管理體系，有效地抓住了費用控制的“牛鼻子”。

一、總量控制

通過“預(yù)算管理、總量控制、結(jié)余獎勵、超支分擔”的制度設(shè)計，將醫(yī)院利益和醫(yī)?；鸬暮侠硎褂糜袡C結(jié)合，由他律變?yōu)樽月?。首先是預(yù)算。測算下一年度基金收入，以此定支，將統(tǒng)籌基金支出分為本市一級、二級及以上醫(yī)院、門特(含慢性病)和轉(zhuǎn)外費用四個部分，分別進行支出預(yù)算。其次是指標。一是總量控制體系，分別是各醫(yī)院年度預(yù)算總額和工作量、人次人頭比和次均住院費用指標。年度預(yù)算總額指標分解到每個月，形成月度結(jié)算指標;工作量指標參照上年該院住院人次制定，超支部分在年終進行彈性決算;人次人頭比是為遏制醫(yī)院分解住院設(shè)計的;次均住院費用用于年終彈性決算，判斷醫(yī)院超支的合理性。二是質(zhì)量考核指標，分別是藥占比、個人自付率和單病種付費指標。藥占比參照國家相關(guān)規(guī)定制定，用來考核醫(yī)院費用支出質(zhì)量，若藥占比高就說明醫(yī)院存在過度治療行為，超標費用醫(yī)保不予支付，不進入年終彈性決算;個人自付指標是為了防范醫(yī)院把費用負擔轉(zhuǎn)嫁給病人而設(shè)計的，超標費用全部由醫(yī)院承擔;單病種付費指標，按照“規(guī)定病種價格、按人頭付費”模式，先在疝氣、闌尾炎等幾個病種上試行。第三是結(jié)算。根據(jù)每年度初下達各醫(yī)院使用額度和考核指標，每月結(jié)算，扣除超標費用，年終再進行彈性決算，次均住院費用不得超過5%的彈性增幅。

二、源頭控制

對全市1444名定點醫(yī)師實行“駕照式”積分淘汰制管理，對在醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)違規(guī)累計扣分達到10分的，暫停醫(yī)保服務(wù)3個月，累計被扣15分者暫停醫(yī)保服務(wù)6個月，被扣20分者取消其定點醫(yī)師資格。

三、過程控制(實時醫(yī)?；?

成立專職巡查小組，采取實地稽查、明察暗訪等方式，對照考核辦法和協(xié)議文本要求，對各定點醫(yī)療機構(gòu)進行定期和不定期綜合考評，嚴厲查處“陰陽賬”、假病歷、掛床住院、冒名住院等違規(guī)騙保行為。聘請社會監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策情況進行全面監(jiān)督。

四、出口控制(費用審核結(jié)算)

對重點醫(yī)院全面實行集中審核制度，現(xiàn)場調(diào)閱病歷，核對數(shù)據(jù)，嚴格結(jié)算。經(jīng)辦人員對每筆費用的核報嚴格遵守復(fù)核、審核和審批的內(nèi)控制度。對有疑問的醫(yī)療費用，及時啟動醫(yī)療專家會審制度，通過專家把關(guān)，查處“小病大治、超量用藥”等過度診療行為，堵住醫(yī)?；鹆魇У暮诙础Ｃ吭陆y(tǒng)計用藥排名，實行前三位濫用藥（械）及時限制或淘汰，有效遏制過度醫(yī)療行為。