江西萍鄉(xiāng)縣縣級綜合醫(yī)院診療競爭力的影響因素分析*

南昌大學廉政研究中心公共管理學院(330031) 賈清萍

江西萍鄉(xiāng)縣縣級綜合醫(yī)院診療競爭力的影響因素分析*

南昌大學廉政研究中心公共管理學院(330031) 賈清萍

*:江西省教育科學“十二五”規(guī)劃課題(10ZD033);江西省高校人文社會科學研究項目(S01222)

近年來，有大量針對農(nóng)村醫(yī)療問題的研究成果問世〔1－3〕。這些研究在變量選擇中，大多數(shù)是從患者的角度來研究診療人數(shù)與醫(yī)院的關系。而從醫(yī)療價格、醫(yī)療科室、醫(yī)療人員等對診療人次和醫(yī)院競爭力的研究較少。因此，本文側(cè)重從縣級醫(yī)院自身運行發(fā)展過程中的醫(yī)療價格(門診次均價格和住院次均價格)、醫(yī)療設備、醫(yī)療人員、醫(yī)院科室、醫(yī)院基建、醫(yī)療投入等方面，對診療人數(shù)與醫(yī)院競爭力提升的影響進行實證分析，試圖找出縣級醫(yī)院診療人次競爭力提升的核心影響變量，為縣級醫(yī)院制訂發(fā)展規(guī)劃和衛(wèi)生行政部門制定政策提供科學依據(jù)，為明確我省在提升縣級醫(yī)院競爭力中應重點投入和優(yōu)先解決的問題提供依據(jù)。

現(xiàn)狀調(diào)查

1．調(diào)查對象與方法

萍鄉(xiāng)市有縣區(qū)級醫(yī)院共14所，其中有5所縣區(qū)級綜合醫(yī)院，5所縣級婦幼保健院、4所縣區(qū)級中醫(yī)院。

由于綜合醫(yī)院比較具有代表性，因此，本文選擇了萍鄉(xiāng)市五個縣區(qū)級綜合醫(yī)院進行調(diào)查，這五個縣區(qū)級醫(yī)院分別是蘆溪縣人民醫(yī)院、蓮花縣人民醫(yī)院、上栗縣人民醫(yī)院、湘東區(qū)人民醫(yī)院、安源區(qū)人民醫(yī)院。為獲取更具全面的數(shù)據(jù)，課題組在相關衛(wèi)生部門的大力幫助下，深入到五個縣區(qū)級綜合醫(yī)院調(diào)查。同時，還采用專家訪談和實地走訪醫(yī)院的方式，多次到各醫(yī)院，與院長進行訪談，了解該醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展狀況。從而獲取以下五個縣區(qū)級綜合醫(yī)院的2000～2009年運行效應的第一手調(diào)研數(shù)據(jù)。

2．調(diào)查的變量與數(shù)據(jù)

縣級醫(yī)院發(fā)展競爭力關鍵看醫(yī)院的診療人次。診療人次增加，則縣級醫(yī)院的要素市場購買藥品、設備等資源增加。但診療人次受醫(yī)務人員、醫(yī)療設備、次均門診價格、次均住院價格、科室數(shù)量、基建投資等因素的影響，而這些變量又會最終影響到縣級醫(yī)院的競爭力?；诖?，本文以下進行縣級綜合醫(yī)院診療競爭力的影響因素實證分析。

(1)變量選取

基于調(diào)研及文獻分析〔4－8〕，本文確定縣級醫(yī)院診療競爭力的影響因素回歸模型的七個變量，包括門診次均費用、住院次均費用、設備投資額、醫(yī)務人員數(shù)、科室數(shù)量、基建投資額、政府投入。由于縣級醫(yī)院診療競爭力直接受醫(yī)院就診人數(shù)變化的影響，因此，定義醫(yī)院診療人數(shù)Y為因變量。

(2)數(shù)據(jù)來源

基于調(diào)研，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析后，我們得到以下的數(shù)據(jù)，見表1。

表1 縣級綜合醫(yī)院競爭力的影響因素變量表

縣級醫(yī)院診療競爭力的影響因素回歸分析

1．回歸模型構(gòu)建〔9－10〕

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，建立多元線性回歸方程。假設Y與X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7之間有如下關系:

式(1)中，Y為醫(yī)院診療人數(shù)，X1為門診次均費用，X2為住院次均費用、X3為萬元以上設備投資額、X4為醫(yī)務人員數(shù)量、X5為醫(yī)院科室數(shù)量、X6為醫(yī)院基建投資、X7為政府投入。ε 為隨機擾動項，β1、β2、β3、β4、β5、β6、β7為回歸系數(shù)。

我們結(jié)合 SPSS 10.0軟件進行運算〔7－8〕，可得到回歸方程:

2．回歸結(jié)果〔9－10〕

(1)模型擬合優(yōu)度檢驗

本回歸模型采用變量篩選的向后法進行回歸，采用進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10，對變量進行篩選，通過運行后本模型得到如下結(jié)果:

模型的相關系數(shù)R為1.000，決定系數(shù)R2為1.000，校正的決定系數(shù)為1.000。R2的取值范圍是〔0，1〕，R2越接近于1，表明回歸平方和殘差平方和的比例越大，回歸直線與各觀測點越接近，回歸直線擬合程度越好。因此，本模型結(jié)果說明該模型對數(shù)據(jù)的擬合情況非常好，變量解釋了幾乎所有的變動。

(2)回歸方程假設檢驗

方程檢驗的統(tǒng)計量F=23278.96，P＜0.05，這說明回歸模型有統(tǒng)計學意義。。

采用進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10，利用變量篩選的向后法進行變量篩選后，門診次均價格X1、住院次均價格X2、醫(yī)療設備投資X3、醫(yī)務人員數(shù)X4、醫(yī)院科室數(shù)量X5、基建投資額X6、政府投入X7都被選入回歸方程(表2)。

表2 回歸系數(shù)檢驗

結(jié)果討論

模型擬合優(yōu)度評價中R2=1.000，說明該模型對數(shù)據(jù)的擬合情況很好，能解釋幾乎所有變量的變動。根據(jù)分析結(jié)果，對引入回歸模型的變量進行檢驗，由每一個自變量的P值可以看出，各自變量均保留在模型中。

(1)門診次均價格X1。從回歸結(jié)果可知，門診次均價格的標準化偏回歸系數(shù)B=－0.205，P=0.006。上述結(jié)果說明門診次均價格對診療人次有負向影響，在負向影響的各變量中，門診次均價格對縣級醫(yī)院診療人次的影響僅次于住院價格對其的影響，排位第二。門診次均價格越高，在經(jīng)濟能力有限的情況下，到該醫(yī)院就診人次越少，使醫(yī)院競爭力減弱。

(2)住院次均價格X2。從回歸結(jié)果可知，門診次均價格的標準化偏回歸系數(shù)B=－0.220，P=0.004，上述結(jié)果說明住院次均價格對診療人次有負向影響。在負向影響的各變量中，住院次均價格對縣級醫(yī)院診療人次的影響最大，其影響程度在各變量中排位第一。住院次均價格越高，在經(jīng)濟能力有限的情況下，到該醫(yī)院住院就診人次越少，使醫(yī)院競爭力減弱。

(3)醫(yī)務人員數(shù)量X4。從回歸結(jié)果可知，醫(yī)務人員數(shù)量的標準化偏回歸系數(shù)B=0.313，P=0.010，上述結(jié)果說明，在方程所選變量中，醫(yī)務人員數(shù)量對就診人數(shù)的正向影響最大。根據(jù)經(jīng)濟學薩伊定理:醫(yī)生創(chuàng)造醫(yī)療服務需求，即醫(yī)生本身具有誘導需求的能力。此結(jié)果符合薩伊理論。同時，醫(yī)務人員數(shù)量越多，能解決的病例和疑難病越多，則會吸引更多的患者到農(nóng)村醫(yī)院就醫(yī)，使醫(yī)院競爭力增強。

(4)科室數(shù)X5。從回歸結(jié)果可知，科室數(shù)的標準化偏回歸系數(shù)B=0.918，P=0.003，上述結(jié)果說明，在方程所選擇變量中，科室數(shù)對農(nóng)村醫(yī)院診療人數(shù)的正向影響僅次于醫(yī)務人員數(shù)，排位第二。這說明科室建設對醫(yī)院競爭力的影響很大，因醫(yī)院科室設置完善，則會吸引更多患者到縣級醫(yī)院就診，使醫(yī)院競爭力增強。

(5)基建投資額X6。從回歸結(jié)果可知，基建投資的標準化偏回歸系數(shù)B=0.157，P=0.008，上述結(jié)果說明，基建投資對診療人數(shù)增長有正向影響?；ㄍ顿Y加大，使縣級醫(yī)院規(guī)模擴大，環(huán)境美化，促進縣級醫(yī)院發(fā)展，則有利于吸引更多患者到縣級醫(yī)院就診，使醫(yī)院競爭力增強。

(6)政府投入X7。從回歸結(jié)果可知，政府投入的標準化偏回歸系數(shù)B=0.040，P=0.025，上述結(jié)果說明，政府投入對診療人數(shù)增漲有正向影響。加大政府投入，促進縣級醫(yī)院加快發(fā)展，則有利于吸引更多患者到縣級醫(yī)院就診，使醫(yī)院競爭力增強。

(7)醫(yī)療設備投資額X3。從回歸結(jié)果可知，醫(yī)療設備投資額的標準化偏回歸系數(shù)B=－0.041，P=0.098，上述結(jié)果說明醫(yī)療設備對診療人次的影響是負的，從理論上看，這一點與現(xiàn)實似乎不相符。但實際上，病人在選擇診療醫(yī)院的時候，考慮更多是醫(yī)生。根據(jù)本人到農(nóng)村的實地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其實在新醫(yī)改政策下，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有先進醫(yī)療設備，但據(jù)當?shù)剞r(nóng)村居民反映，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術水平太低，知名醫(yī)生太少，醫(yī)生診療不專業(yè)，有些外科醫(yī)生看內(nèi)科病。盡管有先進設備，但看病效果還是不理想，因此當?shù)剞r(nóng)村居民不愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病。

由于本回歸模型僅用作影響因素分析，并不用作預測分析，因此，本文只對該模型做統(tǒng)計檢驗。

討論和建議

通過以上的結(jié)果分析，本文認為，提升縣級醫(yī)院診療競爭力，必須要注意以下幾方面:

1.加強縣級醫(yī)院人才隊伍建設

縣級醫(yī)療機構(gòu)建設中，應把縣級醫(yī)院人才隊伍建設放在首位，這是縣級醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關鍵。在影響縣級醫(yī)院競爭的正向相關各變量因素中，醫(yī)院醫(yī)務人員對醫(yī)院診療人次的正向影響很大，而醫(yī)院診療人次決定了醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模和前景，因此應引起衛(wèi)生行政部門的高度重視，要把農(nóng)村醫(yī)療人才建設作為農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設的重中之重。加強縣級醫(yī)院人才隊伍建設，要注意四個方面:一是要把縣級醫(yī)院人才培養(yǎng)作為今后衛(wèi)生投入的最重要方面;二是提高專業(yè)技術人員在縣級醫(yī)院人員中所占的比例，嚴格限制非衛(wèi)生技術人員進入衛(wèi)生技術崗位;三是實行政策傾斜，吸引中高級衛(wèi)生技術人員和優(yōu)秀大學畢業(yè)生到縣級醫(yī)院工作;四是加強在職人員培訓，提高縣級醫(yī)院衛(wèi)技人員的學歷層次和技術水平，優(yōu)化職稱結(jié)構(gòu)。

2.合理醫(yī)療定價

醫(yī)療服務價格對縣級醫(yī)院競爭力的影響最大。住院價格對醫(yī)院診療人次的制約作用最大，門診價格對醫(yī)院診療人次的影響僅次于住院價格。住院和門診價格增漲，縣級醫(yī)院的診療人次將明顯受影響，這出于兩方面的原因，一方面，當農(nóng)村患者得的是小病，他們會選擇到赤腳醫(yī)生處拿藥以逃避這一看病貴問題，另一方面，當農(nóng)村患者得的是大病，他們會選擇大城市大醫(yī)院看病，這樣一來，縣級醫(yī)院則會被真空，這將嚴重影響縣級醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展和競爭力。只有在縣級醫(yī)院與城市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療價差保持到一個合理的水平時，縣級醫(yī)院才不會被真空。因此，縣級醫(yī)院必須合理定價，提升價格競爭力，否則影響其可持續(xù)發(fā)展。

3.加強醫(yī)院科室建設

加強醫(yī)院科室建設是縣級醫(yī)院競爭力提升的必要條件。根據(jù)劉芳(2010)的研究結(jié)論，加強科室建設對增加門診診療人次的影響顯著〔11〕。此結(jié)論與本文的相吻合。萍鄉(xiāng)市縣級醫(yī)院的科室經(jīng)過多年的建設，已經(jīng)有了較大改進，但從總體上講，科室設置還有待進一步完善。醫(yī)療科室設置直接影響到患者就診選擇，影響患者的診療意愿。因此，必須加強縣級醫(yī)院科室建設，以提升醫(yī)院的診療競爭力。

4.加大政府對醫(yī)院投入

加大政府對醫(yī)院投入是縣級醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的助推器。在當前的非市場化的醫(yī)療背景下，縣級醫(yī)院的發(fā)展少不了政府的財政支持。在新醫(yī)改政策下，通過加大政府對縣級醫(yī)院的扶持力度，推進縣級醫(yī)院快速發(fā)展，提升縣級醫(yī)院的經(jīng)濟競爭力，是解決農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展滯后問題的重要途徑，也是解決農(nóng)村居民“看病貴、看病難”問題的手段。

5.加強基建投資

基建投資對診療人數(shù)的增漲有正向影響?；ńㄔO影響到醫(yī)院的發(fā)展規(guī)模，同時影響到醫(yī)院病床配置。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，由于縣級醫(yī)院的規(guī)模不同，縣級醫(yī)院病床配置同時存在過剩與缺乏的情況。一些縣級醫(yī)院在新醫(yī)改政策和政府政策的支持下，正加強基礎設施建設，擴大醫(yī)院規(guī)模，增加病床配置，進行醫(yī)院環(huán)境美化，這樣的確有利于吸引更多患者來醫(yī)院診療。但據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有一部分縣級醫(yī)院因資金不足問題無法擴建，這也導致病床數(shù)量嚴重不足問題產(chǎn)生，使患者醫(yī)療需求不能得到滿足。因此，必須加強基建投資，擴大縣級醫(yī)院規(guī)模，以吸引更多患者到縣級醫(yī)院就診，不斷增強醫(yī)院的診療競爭力。

1．黃建軍，曾玉和．病人選擇就診醫(yī)院影響因素的logistic回歸分析．中國醫(yī)院統(tǒng)計，2006，13(2):119-120．

2．馮黎，陳玉萍，吳海濤．農(nóng)村居民大病就診行為的實證分析:來自貧困縣的證據(jù)．農(nóng)業(yè)技術經(jīng)濟，2009，(3):52-59．

3．楊小兵，魏巍，劉軍，等．西部貧困地區(qū)縣級醫(yī)療機構(gòu)處方費用影響因素的多元回歸分析．中國社會醫(yī)學雜志，2007，24(4):271-273．

4．車剛．云南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務收入影響因素的多元線性回歸分析．衛(wèi)生軟科學，2004，18(3):115-116．

5．靳鴻．醫(yī)院業(yè)務收入變動的因素分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(3):278-279．

6．褚國華，操秋陽，寧黎霞．江西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需要、需求及利用狀況分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(3):297-298．

7．舒志榮，唐琳，崔琳，等．我院門診患者就診影響因素分析．中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(10):681-683．

8．王繁可，申俊龍．多元線性回歸在分析醫(yī)院入院人數(shù)上的應用．當代經(jīng)濟，2008，(11):162-164．

9．賈俊平，何曉群，金勇進，編著．統(tǒng)計學．中國人民出版社，2005．

10．阮桂海，主編．數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析——SPSS應用教程．北京大學出版社，2005．

11．劉芳，劉曉艷，李?。T診就診人次及發(fā)生費用情況分析報告，中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2010，27(2):64-65．