持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護在自發(fā)性腦出血破入腦室治療中的作用

趙千山，黃浩煒，何明亮，陳日朝，薛道金

（暨南大學醫(yī)學院附屬江門市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門 529000）

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的腦血管疾病，發(fā)病1年后生存率僅為38%，致殘率為80%～95%［1，2］，而合并腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的 ICH 臨床轉(zhuǎn)歸相當差［3］。動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測是利用傳感器和監(jiān)護儀對顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測，并以此為依據(jù)對患者調(diào)整脫水降顱壓治療。本研究對我院2010年3月至2012年9月收治的自發(fā)性腦出血破入腦室的患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)護治療，以期對ICH合并IVH治療上有更深入的了解，以降低病死率及致殘率?，F(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選擇2010年3月至2012年9月我院收治的自發(fā)性ICH破入腦室患者120例。選擇標準：發(fā)病后24 h內(nèi)經(jīng)CT證實為自發(fā)性ICH破入腦室，GCS≤12分，自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因需進一步明確病因和針對性手術(shù)治療未納入；合并其他?？茋乐丶膊】赡苡绊戭A后者未納入；入選患者中，男63例，女57例，年齡17～79歲，平均年齡60.4歲；深昏迷9例（GCS 3～5分），中度昏迷40例（GCS 6～8分），淺昏迷71例（GCS 9～12分）。其中86例有明確高血壓病史，21例有無高血壓病史不詳，13例明確無高血壓病史。將患者隨機均分為2組：治療組（60例）：側(cè)腦室穿刺引流+持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護；對照組（60例）：單純側(cè)腦室穿刺引流?；颊呔橥?。2組患者在CT上顯示的出血體積及中線移位<10 mm情況比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。兩組性別、年齡及治療前GCS評分比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表1）。

1.2 治療方法

2組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，均行側(cè)腦室穿刺置管外引流，必要時加血腫腔置管引流。治療組采用腦室穿刺置管法，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀（美國強生公司Cadman ICP EXPRESS）和MICROSRTMICP傳導器，連續(xù)監(jiān)測7～10 d。根據(jù)監(jiān)測的顱壓值調(diào)整脫水藥劑量和引流高度及引流量，使其壓力盡量保持20 mmHg以下，如壓力仍≥30 mmHg則選擇開顱手術(shù)。對照組除無顱內(nèi)壓監(jiān)測外其他治療相同。

1.3 療效觀察與評價

比較2組患者術(shù)后1周GCS評分和2周總體病死率、總體預后、總體未死亡患者致殘及再出血情況（復查CT血腫增大或者腦室內(nèi)積血增多超過20%以上者，判定為再出血）。6個月后隨訪，根據(jù)GOS評分和Barthel指數(shù)評分對預后作出評價，＞60分為良好，≤60分為不良。

1.4 統(tǒng)計學處理

利用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GCS評分、總體病死率和總體預后比較

2組患者治療1周后GCS評分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 2。

2.2 2組患者總體病死率、總體預后、致殘情況及再出血比較

治療組患者病死率、預后良好率、重度殘疾率、再出血率低于對照組，預后良好率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

ICH是急性腦血管疾病中的危重類型，30 d的病死率為35%～52%，其中絕大部分死亡在2周內(nèi)［4］。國外研究認為36%～50%的自發(fā)性 ICH 患者合并 IVH［5］。Tuhrim 等［6］報道合并IVH者30 d病死率為43%，而單純腦實質(zhì)出血者的病死率僅為9%。

表1 2組患者性別、年齡及治療前GCS評分比較

表2 2組患者治療1周后GCS評分比較

表3 2組患者總體病死、總體預后、致殘情況及再出血比較

本研究結(jié)果顯示：與對照組比較，治療組總體病死率顯著降低（P<0.05），說明顱內(nèi)壓變化比臨床癥狀出現(xiàn)早，通過監(jiān)測顱壓值變化及時采取手術(shù)措施，能夠挽救生命，證實顱內(nèi)壓監(jiān)測十分必要。從GCS評分來看，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，而對照組再出血率較治療組高，考慮與未用顱內(nèi)壓監(jiān)測調(diào)整導致顱壓波動大有關(guān)。治療組總體病死率和重度殘疾率較對照組低，說明在顱內(nèi)壓監(jiān)測下調(diào)整引流和脫水降壓，能有效掌控腦血流量和腦灌注壓，可以改善患者預后，與文獻報道一致［7］。

由此可見，ICH合并IVH的患者單純腦室外引流雖然可以引流腦室的積血降低顱壓，但是此類手術(shù)后是否再出血無法預知和掌控，對于再次開顱手術(shù)時機的選擇也沒有統(tǒng)一標準，僅憑醫(yī)務(wù)人員個人經(jīng)驗觀察容易延誤病情，而顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用解決了這一難題。

顱內(nèi)壓是神經(jīng)外科臨床中的一項重要指標，對疾病的判斷有重要參考價值。隨著對顱內(nèi)高壓病理過程認識的不斷加深，顱內(nèi)壓監(jiān)測被臨床廣泛接受，其操作簡便，測量準確性高。在美國就把顱內(nèi)壓監(jiān)測寫進了《美國嚴重顱腦損傷處理指南》中［7］。近年來，許多學者研究認為通過顱內(nèi)壓監(jiān)測和動脈血壓計算出腦灌注壓，監(jiān)測兩者壓力（顱內(nèi)壓和腦灌注壓）比單純的顱內(nèi)壓監(jiān)測更有臨床意義［8］。通過監(jiān)測腦灌注壓和顱內(nèi)壓，把血壓控制在適當水平，保證合適的腦灌注［9］，防止腦缺血，對細胞修復和患者恢復極其重要。目前一般認為顱內(nèi)壓15 mmHg以下（必要時放寬至20 mmHg甚至25 mmHg）、但同時腦灌注壓應(yīng)保持在70～90 mmHg水平既可以預防腦缺血又可以防止過度灌注［10］。以往在沒有顱內(nèi)壓監(jiān)測的條件下，也無法計算腦灌注壓，患者往往容易因血壓過高造成顱內(nèi)再出血或過低造成腦缺血。

綜上所述，在ICH合并IVH治療中實施顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)值變化調(diào)整引流管的高度及引流量，指導脫水以及手術(shù)治療，對于預防惡性顱高壓及腦疝形成，提高患者生存率，降低死亡率、致殘率都具有重要臨床價值。

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［3］Bhatia A，Gupta AK．Neuromonitoring in the intensive care unit．l．Intracranial pressure and cerebral blood flow monitoring［J］．Intensive Care Med，2007，33（7）：1213-l271.

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