成年女性下頜骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例

葛月華 敬偉 廖小宜 林云鋒

（四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 口腔頜面外科學(xué)教研室，成都 610041）

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis，LCH），又稱朗格漢斯細(xì)胞病（Langerhans cell disease，LCD），是以大量朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤和肉芽腫形成，導(dǎo)致器官功能障礙為特征的一組疾病。LCH通常累及的器官包括骨骼、肺臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及皮膚。根據(jù)受累器官數(shù)目的多少，LCH可以分為兩大類：單器官受累和多系統(tǒng)受累。前者通常僅伴有單個器官的受累（如肺、骨、皮膚），多見于成人，預(yù)后較好；后者大多累及多個系統(tǒng)，好發(fā)于兒童，預(yù)后較差。本文報(bào)道1例成年女性單純下頜骨受累的LCH。

1 病例報(bào)道

患者，女性，34歲，因“左下后牙齦疼痛1年，伴有潰爛，并且伴溢膿2個月”于2011年6月7日收入四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院?；颊?個月前出現(xiàn)左下后牙齦溢膿，于四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周科就診，行沖洗換藥以及抗炎治療后未見明顯好轉(zhuǎn)?；疾∫詠?，患者無畏冷發(fā)熱等不適，精神食欲可，大小便正常。

體格檢查：體溫36.8℃，呼吸20次·min-1，脈搏120次·min-1，血壓13.30/9.18 kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，全身皮膚及鞏膜無黃染，頭顱大小形態(tài)正常，眼耳鼻喉外觀檢查無異常。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心律齊，無雜音。腹平軟，無壓痛以及反跳痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙膝間反射存在，未引出克氏、布氏、巴氏征。

專科檢查：面部外形對稱，張口度及張口型正常。左下頜第二前磨牙叩（+），松動（-），遠(yuǎn)中牙齦乳頭可見一黃豆大小的潰爛區(qū)域，基底部較軟，按壓有疼痛，無膿液溢出，余未見明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：心電圖、胸部X線片檢查未見異常。血液檢查：中性粒細(xì)胞比率（76.11%）偏高，淋巴細(xì)胞比率（18.62%）偏低，嗜酸性粒細(xì)胞比率（0.4%）偏低，平均血小板體積（14.30 fl）偏高，大型血小板比率（56.20%）較高。凝血功能檢查：纖維蛋白原（6.88 g·L-1）偏高。曲面斷層片示：左下頜第二前磨牙至升支前緣可見到一低密度區(qū)，與正常骨有邊界，其中大部分骨小梁結(jié)構(gòu)消失，升支前緣骨質(zhì)吸收，不光滑，凹凸不平（圖1）。組織病理學(xué)檢查：取左側(cè)下頜第二前磨牙頰側(cè)牙齦乳頭部位組織，鏡下見組織細(xì)胞增生，嗜酸性粒細(xì)胞呈灶性浸潤（圖2）。免疫組織化學(xué)染色：Cdla（+），S-100蛋白（+），Ki67的陽性率約10%～20%，Langerin（+），細(xì)胞角蛋白（-）（圖3）。

圖 1 曲面斷層片顯示左下頜骨溶骨性破壞，病損邊界清晰Fig 1 Pantomogram showed that the left mandibular osteolytic fracture,and the border of the lesion was clear

診斷：左下頜朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。明確診斷后，在全身麻醉下行左下頜朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥刮除術(shù)，術(shù)中拔除左下頜第二前磨牙、第一磨牙以及第二磨牙。術(shù)后恢復(fù)良好。

圖 2 組織細(xì)胞增生 HEFig 2 Histiocyte proliferation HE

圖 3 牙齦病損的免疫組織化學(xué)染色 Envision ×400Fig 3 Immunohistochemistry of gingiva lesion Envision ×400

2 討論

LCH是Lichtenstein于1953年首先命名的一組以組織細(xì)胞增生為病理特征的疾病，發(fā)病率約為百萬分之2～5，多見于兒童及青少年。LCH的病因目前尚不明確，多認(rèn)為與吸煙[1]、病毒感染[2]相關(guān)。另外，遺傳因素[3]在LCH發(fā)病中也可能起一定作用。隨著影像技術(shù)、分子免疫診斷學(xué)研究的不斷發(fā)展與提高，對LCH的研究也越來越深入。1983年Risdall等[4]明確將嗜酸性肉芽腫改為朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫，在以后的文獻(xiàn)中，統(tǒng)一將朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥分為3種類型，即朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫、急性播散性朗格漢斯細(xì)胞病和慢性播散性朗格漢斯細(xì)胞病。

在LCH的3種類型中，以朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫中的骨嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫最為常見，占50%～60%，主要表現(xiàn)為骨的病損，預(yù)后良好，好發(fā)于男性，年齡多為10～30歲[5]。急性播散性朗格漢斯細(xì)胞病通常發(fā)生在3歲之前，典型癥狀是皮膚紅斑、低熱，大部分器官被累及。慢性播散性朗格漢斯細(xì)胞病的特點(diǎn)是廣泛的骨骼和骨骼外病損，病程遷延，男性多見，多數(shù)出現(xiàn)在5歲以前。盡管這3種病在臨床表現(xiàn)上差異很大，但在顯微鏡以及超微結(jié)構(gòu)下呈現(xiàn)相同的細(xì)胞源性。LCH較少見，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和組織病理檢查綜合判斷，目前廣泛采用1987年國際組織細(xì)胞協(xié)會提出的LCH三級診斷標(biāo)準(zhǔn)，這一標(biāo)準(zhǔn)有助于LCH與其他組織細(xì)胞增生癥的鑒別，其中Ⅲ級診斷即確診的標(biāo)準(zhǔn)為：光學(xué)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)LCH細(xì)胞浸潤，同時(shí)電鏡下病變細(xì)胞胞質(zhì)存在Birbeck顆?；颍ê停┎∽兗?xì)胞表面CD1a染色陽性[6]。

王者玲等[7]報(bào)道了2例LCH病例，與本病例相似，其首發(fā)癥狀都是牙周病損，但其患者都為男性，且伴有其他器官的病變。Axiotis等[8]報(bào)道了1例女性LCH病例，其與本病例不同點(diǎn)在于患者起初的表現(xiàn)為牙齦疼痛和牙松動，而且后續(xù)又有其他器官伴隨受累，包括外陰潰瘍、骨、肺受累以及尿崩癥等。Padula等[9]報(bào)道了1例LCH病例，其表現(xiàn)為單純的會陰部受累。本病例表現(xiàn)為左下頜第二前磨牙叩（+），松動度（-），遠(yuǎn)中牙齦乳頭可見一黃豆大小的潰爛區(qū)域，基底部較軟，按壓有疼痛，無膿液溢出。

LCH在X線片上顯示為溶骨性破壞或穿鑿樣破壞，以頜骨中心性破壞或牙槽骨破壞為主，在骨吸收后，牙齒呈漂浮狀，病損邊界清晰。病理組織學(xué)上LCH的特征性改變?yōu)槔矢駶h斯組織細(xì)胞增生，嗜酸性粒細(xì)胞呈灶性浸潤。免疫組織化學(xué)：Cdla（+），Langerin（+），S-100（+），細(xì)胞角蛋白（-），Ki67陽性率約10%～20%。LCH臨床上易誤診為惡性腫物、壞死性齦炎、牙周病、骨髓炎、頜骨腫瘤或囊腫等。骨的單灶性LCH應(yīng)與骨髓瘤和惡性淋巴瘤相鑒別，依據(jù)鏡下特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)不難區(qū)別和診斷。本例患者首發(fā)癥狀為牙周病損，臨床特征明顯，結(jié)合X線片和組織病理學(xué)檢查，不難做出明確診斷。

LCH的治療仍存在爭議，主要治療方法包括手術(shù)、放療、化療及免疫治療等[10]。治療方法的選擇主要取決于病變的范圍以及受累部位的特征。對單灶性骨LCH宜及早行病灶清除，手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腫瘤及周邊部分正常組織，以期獲得完整切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本文患者在全身麻醉下行左下頜LCH刮除術(shù)，遠(yuǎn)期手術(shù)效果尚待進(jìn)一步隨訪觀察。為了防止術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)該輔助放化療。不宜手術(shù)者，可以選用放療，劑量5.5～6.0 Gy，一般不超過10 Gy。多器官受累者可以選用化療。

LCD的預(yù)后與臨床分型密切相關(guān)，急性播散性者預(yù)后差，病死率高。慢性播散型者，大多數(shù)預(yù)后也不良，病死率高達(dá)30%～60%。朗格漢斯細(xì)胞肉芽腫的預(yù)后較好。

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