眩暈的急診診斷思路

楊時(shí)鴻，覃小蘭

眩暈是急診常見(jiàn)病、多發(fā)病，同時(shí)也是一些危重病的主要臨床表現(xiàn)。但目前在眩暈的診治中存在一些問(wèn)題，如詢問(wèn)病史時(shí)缺乏針對(duì)性，常拘泥于幾個(gè)疾病，如椎基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎等［1］。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)分會(huì)及中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì)制定了眩暈診治專家共識(shí)，著眼于眩暈的規(guī)范化診治。根據(jù)共識(shí)及相關(guān)專著和相關(guān)疾病指南的內(nèi)容，結(jié)合急診特點(diǎn)、筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)眩暈的急診診斷思路如下。

1 定義及分類

眩暈是頭暈的一種表現(xiàn)，是指軀體或環(huán)境的運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，可伴有其他如沖擊感 (一種身體在空中被轉(zhuǎn)動(dòng)或拉動(dòng)的感覺(jué))、波動(dòng)性幻視 (一種前后移動(dòng)的視幻覺(jué))、惡心、嘔吐或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙等癥狀。根據(jù)病變的部位可以分為周圍性眩暈和中樞性眩暈。

頭暈還包括暈厥前兆、平衡失調(diào)和非特異頭暈感，臨床上患者經(jīng)常描述為類似于眩暈的一些主訴，要注意區(qū)別對(duì)待［2］。

2 主要病因

眩暈的主要病因中，良性發(fā)作性位置性眩暈 (BPPV)最常見(jiàn)，而且以往常被忽視。而中樞性眩暈相對(duì)少見(jiàn)，但病情危急，特別是血管源性疾病，應(yīng)該引起足夠的重視［1］。其次，循環(huán)系統(tǒng)疾病、急性出血導(dǎo)致的貧血、低血糖等引起的類似眩暈的癥狀有可能是致命性的，同樣需要引起重視。盡管眩暈的診斷技術(shù)在不斷發(fā)展，目前仍有15%～25%的眩暈患者病因未明。眩暈的主要病因分類及常見(jiàn)疾病見(jiàn)表1。

3 診查要點(diǎn)

3.1 病史要點(diǎn)

3.1.1 眩暈發(fā)作持續(xù)時(shí)間 (1)數(shù)秒或數(shù)十秒:BPPV、前庭陣發(fā)癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前兆等。(2)數(shù)分鐘:短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)、偏頭痛性眩暈(MV)、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓性眩暈等。(3)20 min以上:梅尼埃病 (MD)和MV。(4)數(shù)天:腦卒中、前庭神經(jīng)元炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈:雙側(cè)前庭功能低下和精神疾病。

3.1.2 伴隨癥狀 (1)腦神經(jīng)癥狀或肢體癱瘓:后顱窩或顱底病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹:MD、聽(tīng)神經(jīng)瘤、突發(fā)性聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。 (3)畏光、頭痛或視覺(jué)先兆:MV。

3.1.3 誘發(fā)因素 (1)頭位變化:BPPV、后顱窩腫瘤和MV等。(2)月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪:MV等。(3)大聲或瓦氏動(dòng)作:上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位:體位性低血壓等。(5)視野內(nèi)的物體運(yùn)動(dòng):雙側(cè)前庭病。

3.1.4 發(fā)作頻率 (1)單次或首次:VN、腦干或小腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的MD、迷路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復(fù)發(fā)性:BPPV、MD、TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癇性眩暈、自體免疫內(nèi)耳病、聽(tīng)神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。

3.2 查體要點(diǎn)［3］(1)心血管系統(tǒng):心臟節(jié)律、心率、血壓。 (2)眼震:類型 (水平、垂直、旋轉(zhuǎn)性)、頻率 (快、慢)、強(qiáng)度 (粗大、細(xì)小)、方向 (健側(cè)、患側(cè))。 (3)神經(jīng)系統(tǒng):腦神經(jīng)檢查、肌力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng) (指鼻試驗(yàn)、Romberg征等)。(4)前庭功能:搖頭試驗(yàn)、冷熱水試驗(yàn)。(5)血管檢查:乳突、眼眶、顳部、枕部、頸部血管雜音，椎動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)。(6)BPPV誘發(fā)試驗(yàn):Dix－h(huán)allpike試驗(yàn)、roll－test試驗(yàn)。

3.3 檢驗(yàn)要點(diǎn) 血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白、心電圖，必要時(shí)行顱腦CT、顱腦MR、經(jīng)顱多普勒 (TCD)檢查。

系統(tǒng)、全面而有重點(diǎn)的診查是急診保障醫(yī)療安全的前提，在系統(tǒng)診查同時(shí)應(yīng)特別關(guān)注患者生命體征的情況，血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有腦神經(jīng) (除第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)外)功能缺損，有無(wú)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的異常、低血糖等，這些常是病情危重的征象。

4 診斷思路

首先保證生命體征穩(wěn)定，盡快排除致命性疾病引起的眩暈，其次是排除有明確時(shí)間治療窗、需緊急處理的疾病，綜合病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查逐步明確是否為眩暈、是否為中樞性眩暈、有無(wú)聽(tīng)力受損，對(duì)于病情復(fù)雜者，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診，協(xié)助診斷 (見(jiàn)圖 1)［1－2，4］。

4.1 判斷意識(shí)狀態(tài)、瞳孔情況 如出現(xiàn)意識(shí)水平障礙須迅速排除大腦廣泛病變、腦干直接或間接受損等致命性疾病。瞳孔變化可能是反映腦干受損的提示。

4.2 判斷生命體征是否穩(wěn)定 如出現(xiàn)心率過(guò)緩或者過(guò)快，須即刻進(jìn)行心電圖、心肌酶學(xué)、肌紅蛋白、肌鈣蛋白檢查，排除惡性心律失常、急性冠脈綜合征等威脅生命的循環(huán)系統(tǒng)疾病;并監(jiān)測(cè)血壓、呼吸頻率等。

4.3 初步判斷是否為眩暈 暈厥前兆和非特異頭暈感應(yīng)多考慮全身情況，如血糖、血常規(guī)、電解質(zhì)、立臥位血壓、有無(wú)心血管疾病等引起心臟輸出量降低的問(wèn)題等［2］。

4.4 進(jìn)一步排除中樞性眩暈 存在除第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)外的神經(jīng)系統(tǒng)體征，特別需關(guān)注其他腦神經(jīng)體征、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查 (如指鼻試驗(yàn)、Romberg征)。中樞性眩暈必須馬上行顱腦CT檢查，必要時(shí)行顱腦MR檢查 (后顱窩病變、早期腦梗死顱腦CT可呈假陰性)。中樞性眩暈、周圍性眩暈鑒別要點(diǎn)見(jiàn)表2［5－6］。

4.5 如為周圍性眩暈，進(jìn)一步判斷有無(wú)聽(tīng)力受損 聽(tīng) 力有無(wú)受損判斷是否單純半規(guī)管和 (或)前庭神經(jīng)系統(tǒng)的損害。

4.6 綜合判斷 疾 病的確診必須綜合患者的病史，根據(jù)眩暈的特點(diǎn) (發(fā)作持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素、發(fā)作頻率)［1］，體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)判斷。病情復(fù)雜者應(yīng)請(qǐng)相關(guān)?？茀f(xié)助診治。

表1 眩暈的主要病因分類及常見(jiàn)疾病Table1 Major causes and common diseases of vertigo

表2 中樞性眩暈、周圍性眩暈鑒別要點(diǎn)Table2 Differentiate diagnosis of central vertigo and peripheral vertigo

圖1 眩暈診斷流程圖Figure1 The diagnostic flow chart of vertigo

綜上所述，眩暈的病因眾多，涉及學(xué)科廣泛，但有效的問(wèn)診和體格檢查可明確大部分診斷，頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足 (VBI)只是少見(jiàn)的眩暈病因［7］，而高發(fā)病BPPV則應(yīng)該引起重視［8］。但對(duì)于急診患者來(lái)說(shuō)首先要穩(wěn)定生命體征，危重病患者應(yīng)邊治療邊診斷，或者是先治療后診斷，保證患者安全是第一位的。對(duì)于有時(shí)間治療窗的疾病，如腦卒中、急性冠脈綜合征等要迅速排查，及時(shí)診斷，必要時(shí)請(qǐng)?？茀f(xié)助診治。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).眩暈診治專家共識(shí)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(5):369－373.

2 于學(xué)忠.協(xié)和急診醫(yī)學(xué) ［M］.北京:科學(xué)出版社，2011:205－210.

3 Herr RD，Zun L，Mathews JJ.A directed approach to the dizzy patient［J］.Ann Emerg Med，1989，18(6):664.

4 栗秀初，孔繁元，黃如訓(xùn).眩暈的臨床診斷和治療流程建議 ［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2003，29(4):314－317.

5 粟秀初，黃如訓(xùn).眩暈［M］.2版.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008:32－34.

6 張素珍.眩暈癥的診斷與治療 ［M］.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:10，56－59.

7 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科學(xué)雜志，2006，45(9):786－787.

8 黃達(dá)，林慧怡.顆粒復(fù)位法治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床分析 ［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(5):561－562.