頸動脈體瘤診斷與處理-單中心經驗

李平棟 于振坤* 房居高 郁正亞 陳曉紅 陳學軍 黃志剛

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研究所教育部耳鼻咽喉頭頸外科重點實驗室，北京100730;2.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普通外科，北京100730)

頸動脈體瘤為頭頸部少見腫瘤，多為良性，但其富含血管且發(fā)生部位特殊，早年對其認識不足，以及缺乏先進的術前評估手段，手術切除該腫瘤容易發(fā)生嚴重合并癥，如腦血管意外，甚至死亡。因此，過去許多學者曾一度把該腫瘤列為手術禁忌。自從Albert于1889年報道第一次成功切除該腫瘤后，才使得許多醫(yī)師對該病有了深入的認識和探討。目前大多學者認為，頸動脈體瘤的典型體征為頸部搏動性腫塊，其可側向移動但不能上下推動。術前影像學檢查對頸動脈體瘤的診斷非常重要，既是確診手段，又是評估手術風險和并發(fā)癥的重要手段。手術切除仍是是頸動脈體瘤的主要治療方式［1-3］。

本文通過單中心頸動脈體瘤患者的臨床資料分析，總結頸動脈體瘤的診斷和治療經驗如下。

1 材料和方法

回顧性分析了首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2003年至2011年間經治的17例頸動脈體瘤患者，就其臨床資料進行了歸納總結和分析。其中男7例，女10例，頸動脈體瘤在體左側10例，右側7例;平均年齡39歲(25～65)。

2 結果

所有患者均為單側病變，Shamblin分型Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例［1］?；颊呔驮\主訴主要為頸部腫塊，其次聲嘶，另外本組中有2例是在行扁桃體術中發(fā)現咽旁腫物而來診者，這點也應引起耳鼻喉科醫(yī)師的重視。術前影像學評估包括B超、CT、MRA以及DSA。影像學檢查結果均提示該腫物為一個血供豐富的瘤體，與頸動脈關系密切。17例中有12例行DSA檢查，顯示瘤體的供血動脈主要來自頸外動脈的咽升動脈、枕動脈、甲狀腺上動脈、面動脈的腭升支，其次為椎動脈的肌椎動脈。頸內動脈供血很少見，本組中有1例供血來自頸內動脈的腦膜垂體干。術前行主要供血血管栓塞4例，球囊完全閉塞患側頸內動脈1例。近年來對部分患者行患側頸內動脈反流壓檢測，能夠很好的評估患側頸動脈結扎的風險。本組6例患者經6個月的Matas實驗后患側反流壓能夠達到60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上。

本組患者中除1例Ⅲ型，因腫瘤范圍大，伴有嚴重血管畸形，放棄手術治療外，余16例均采取手術治療。手術方式包括:伴或不伴頸外動脈切除的完整剝離(10例);瘤體連同頸內-頸總動脈切除血管重建(3例);瘤體連同頸總頸內動脈切除斷端結扎(3例);顱底顱內受累行顱內外聯合入路手術(2例)。16例手術患者經平均43個月(9～108個月)的隨訪，單側喉返神經麻痹6例，其中永久性聲帶麻痹2例，單側面癱1例，單側舌下神經麻痹引起的伸舌偏斜2例，出血1例，腦血管意外及死亡發(fā)生率為零。另一例放棄治療患者，仍在觀察隨訪中，未采取放療等其他治療。

3 討論

頸動脈體瘤多起源于頸內外動脈分叉部位，故具有典型的影像學特征，瘤體使得分叉張開，并隨著瘤體增大，病變會包繞頸內外動脈，但并不造成血管的狹窄，DSA或者 MRA血管成像后呈現典型的“高腳杯或者里拉琴”改變。增強后病變明顯強化，提示其為富血管腫瘤。由于瘤體內富含血管，MRI成像上可見流空現象，呈現T2加權像的“鹽與胡椒征”，胡椒信號代表的小血管流空，鹽代表的是高信號的出血或慢血流。病變在T1加權像上表現為與肌肉等同信號強度，在T2加權像上則為高信號強度。增強后明顯強化(圖1)。

圖1 術前核磁及血管成像檢查Fig.1 Preoperative MRI image

血管造影檢查(DSA)顯示瘤體血供豐富，常見供血血管是咽升動脈和頸升動脈，本組所有DSA檢查患者中除一例頸內供血外，其余均頸外動脈供血，主要是咽升動脈。DSA檢查還能進行頸內動脈球囊阻斷實驗，來評估患側頸動脈阻斷后的對側代償能力，以評估ShamblinⅡ型，尤其是ShamblinⅢ型患者能否耐受術中加扎或犧牲同側頸動脈(圖2)。近年來我科患者術前常規(guī)進行球囊阻斷血管造影檢查，減少了患者的術后腦血管意外的風險［4-6］。

圖2 DSA顯示頸動脈分叉部位一個富含血管腫瘤，主要供血動脈為咽升動脈和頸升動脈Fig.2 Digital subtraction angiography(DSA)showed a highly vascular tumor，mainly supplied by pharyngeal ascending artery and ascending cervical artery

外科手術仍是是頸動脈體瘤的主要治療手段，但是該腫瘤富含血管，發(fā)生于頸動脈分叉部位，這對手術操作是個挑戰(zhàn)。為了更好地指導手術及預測手術風險，Shamblin［1］主要依據瘤體與血管的關系把頸動脈體瘤分為3種類型:Ⅰ型，瘤體與血管貼近，容易從血管上分離切除瘤體;Ⅱ型，瘤體部分包繞血管，更黏附血管外膜;Ⅲ型，瘤體完全黏附頸動脈分叉難以手術切除。目前我科主要采用這個分型方法，并結合術前核磁及DSA結果，更好的術前評估，做好相應的圍手術期準備［7-8］。

我們的經驗:Ⅰ型及多數II型頸動脈體瘤患者，多數經過仔細的術前評估和術中準備，能夠保留完好的頸內動脈，不需要血管重建及犧牲，如該組Ⅰ-Ⅱ型患者10例，均行瘤體完整剝離，保留了完好的頸內動脈，其中1例行患者頸外動脈的切除，術后僅1例發(fā)生永久性后組顱神經麻痹并發(fā)癥。Ⅲ型多數需要頸內動脈置換或犧牲，本組7例Ⅲ型患者，1例因為腫瘤范圍大，患者存在嚴重血管畸形，側支循環(huán)先天性缺如，放棄手術治療，其余6例中3例行頸內頸總動脈切除結扎，另3例行頸內動脈切除，自體大隱靜血管重建。在瘤體切除的切除過程中，首先解剖近端(頸總動脈)及遠端(頸內動脈)頸動脈予以控制。頸外動脈的遠端可以通過解剖頸內動脈或大的瘤體的腹側時發(fā)現。舌下神經應該從瘤體表面的頭側和外側面解剖。喉上神經應該在頸動脈的內側面解剖，往往臨近甲狀腺上動脈。迷走神經必須沿頸總動脈解剖，并且越近顱底越靠近頸內動脈。舌咽神經很難識別出來(圖3)。沿著瘤周包膜外用雙極電凝或縫扎仔細分離出一個安全的操作界面，將非常有利于手術的進行。作者認為頸動脈體瘤成功切除的關鍵在于瘤體供血動脈的控制，暫時阻斷頸外動脈系統，或者沿頸動脈表面雙極電凝行瘤體剝離，將利于減少術中出血［8-9］。對于III型患者，瘤體難以與動脈分離，需要血管外科協助進行血管重建(圖4)。本組患者中有3例進行了自體大隱靜脈頸總頸內動脈重建。頸內動脈的結扎可以導致中風的風險，盡量避免。即使通過球囊阻塞實驗的患者仍有25%的遲發(fā)性中風發(fā)生率，本組有3例患者經過充分的術前評估后，進行了頸動脈切除結扎，未發(fā)生腦血管并發(fā)癥。本組中2例III型患者，瘤體較大，可以向顱底頸靜脈球窩生長，這個水平血管結扎很困難或幾乎不可能，往往需要聯合顱底入路，如Fisch入路，即顳下窩入路伴永久性面神經前移［10-12］。

總之，頸動脈體瘤雖然是頭頸部的少見腫瘤，但由于其富含血管，生長部位特殊，手術風險較大，因此充分的術前評估及準備，以及嫻熟的外科技術和血管外科技術是保證其成功手術切除的關鍵。

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