變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的綜合診斷

王向東 王成碩 宋曉紅 伯銘羽 李 穎 王 鴻 張 羅

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉頭頸科學(xué)教育部重點實驗室，北京100730)

變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎(allergic fungal rhinosinusitis，AFRS)屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎［1］，1981 年首先由 Kuhn等［2］描述。國內(nèi)學(xué)者申金霞等［3-4］2002年首先報道 AFRS病例以來，也有其他報道［5-6］。AFRS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、真菌變應(yīng)原檢查和病理學(xué)檢查［2，7］。由于診斷手段不足導(dǎo)致的誤診也有報道［8］。

本研究回顧了近年來首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻科收治的AFRS患者，評價其診斷方法的綜合應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2006年1月至2012年3月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻科的18例患者。術(shù)前所有病例接受鼻竇CT檢查，5例患者接受鼻竇MRI檢查。術(shù)前均接受過敏原皮膚點刺試驗(skin prick tests，SPTs)和血清總IgE檢查，15例患者接受真菌特異性IgE檢查。10例患者鼻竇分泌物進行真菌壓片/涂片檢查和真菌培養(yǎng)。全部患者鼻息肉或水腫黏膜組織術(shù)后接受病理學(xué)檢查，5例黏蛋白接受病理檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

采用螺旋CT骨窗掃描和軟組織窗掃描，重建冠狀位和矢狀位，觀察鼻竇內(nèi)是否有典型的云絮狀影像學(xué)改變。鼻竇MRI檢查觀察T2加權(quán)像和T1加權(quán)像增強像是否有典型的鼻竇周邊高信號，中央部低信號或者信號缺失。

1.3 SPTs和血清IgE檢測

SPTs檢查包括煙曲霉菌、特異青霉、新月彎孢屬、交鏈孢霉屬、白色念珠菌以及花粉、屋塵螨、粉塵螨、動物皮毛等20種常見過敏原，根據(jù)皮膚風(fēng)團的直徑和組胺陽性對照風(fēng)團直徑的比值確定分級，風(fēng)團直徑≥3 mm 認為陽性［9］。

采用瑞典法瑪西亞公司的uni-CAP檢測血清中總IgE和真菌特異性IgE。

1.4 鼻竇黏蛋白真菌壓/涂片和培養(yǎng)

1)真菌壓片/涂片方法［10］:術(shù)中取出的鼻竇內(nèi)容物或黏膜標(biāo)本，如標(biāo)本為團塊狀不易涂片或者為培養(yǎng)后的真菌菌落，可取少量標(biāo)本置于載玻片上，加1滴10%氫氧化鈉溶液消化后乳酸棉藍染色，再加蓋玻片壓平(壓片);如標(biāo)本為黏液可直接涂于載物玻片上，采用乳酸棉藍染色。壓片或涂片染色后在顯微鏡下觀察有無菌絲或孢子，菌絲有無分隔、分支，以確定標(biāo)本中有無真菌成分。

2)真菌培養(yǎng)方法［10］:將竇腔分泌物接種于2管沙保羅培養(yǎng)基中，置25℃恒溫箱內(nèi)培養(yǎng)1～4周，培養(yǎng)結(jié)果初步定為曲霉菌者轉(zhuǎn)察氏培養(yǎng)基再培養(yǎng)1周備鑒定，其他菌種轉(zhuǎn)入馬鈴薯培養(yǎng)基培養(yǎng)并鑒定。菌種鑒定主要根據(jù)真菌形態(tài)學(xué)特征:一是菌落形態(tài)、生長速度、顏色、菌絲形態(tài);二是挑出微量的菌落行乳酸棉藍染色后顯微鏡下觀察菌絲和孢子特征、產(chǎn)孢方式。曲霉菌屬的鑒定及分類主要根據(jù)分生孢子頭的結(jié)構(gòu)特征。致病菌判定，每例患者標(biāo)本須2次共接種4管培養(yǎng)基，有2管以上為同一菌種時，才判為致病菌，除此之外還要參考病理及直接鏡檢結(jié)果。

1.5 病理學(xué)檢查

取鼻息肉和水腫黏膜組織及變應(yīng)性黏蛋白，10%甲醛固定，石蠟包埋切片，HE染色，結(jié)合PAS染色、GMS染色和六氨銀染色，檢查黏膜組織是否符合鼻息肉病理學(xué)特征及是否除外真菌菌絲或孢子浸潤，觀察變應(yīng)性黏蛋白中是否有嗜酸性粒細胞和Charcot-Leyden 晶體［11］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布資料的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，非正態(tài)分布資料的數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例資料特征

18例患者，男女性比例11/7，患者年齡17～66歲 (中位數(shù)34歲)，病程6個月～8年(中位數(shù)29個月)(表1)。主要癥狀包括鼻塞、噴嚏、清涕伴黏性鼻涕，部分病例有嗅覺減退和頭痛，合并哮喘3例，阿司匹林耐受不良1例，其中1例是復(fù)發(fā)病例，該病例就診前曾有1次手術(shù)史。術(shù)中可見受累鼻竇內(nèi)呈現(xiàn)花生醬樣極度黏稠的黏蛋白，清理黏蛋白后可見鼻竇黏膜呈現(xiàn)明顯水腫(圖1)。

表1 一般特征和檢查結(jié)果Tab.1 General characteristics，images and laboratory examinations of the patients

一般特征和檢查結(jié)果(續(xù)表)Tab.1 General characteristics，images and laboratory examinations of the patients

圖1 上頜竇口黃色高度黏稠的變應(yīng)性黏蛋白清理前后對比Fig.1 Comparison of maxillary sinus preoperatively and postoperatively

2.2 影像學(xué)特征

鼻竇CT表現(xiàn)為受累的鼻竇呈現(xiàn)中央部位云絮狀高信號影(圖2)(表1)，鼻竇MRIT2加權(quán)像和T1加權(quán)像增強像有典型的鼻竇周邊高信號，中央部低信號或者信號缺失(圖3)(表1)。單側(cè)發(fā)病11例，雙側(cè)發(fā)病7例，單竇發(fā)病4例，多竇發(fā)病14例，其中篩竇15例，上頜竇10例，額竇9例，蝶竇8例。

2.3 過敏原皮膚點刺試驗和血清IgE檢測、外周血嗜酸性粒細胞和鼻分泌物涂片

SPTs發(fā)現(xiàn)18例患者中，主要陽性真菌為煙曲霉菌(16例，89%)和特異青霉(12例，67%)，交鏈孢霉屬(5例，28%)、新月彎孢屬(4例，22%)和白色念珠菌(4例，22%)相對少見。其中8例合并有動物毛、樹花粉、德國小蠊等其他過敏原SPTs陽性。15例患者接受血清特異性IgE檢測，證實主要的致敏真菌是煙曲霉菌(12例，80%)和特異青霉(9例，60%)，交鏈孢霉屬(3例，20%)和白色念珠菌(3例，20%)相對少見。血清總IgE為50.4KU/L至5 000 KU/L IgE(中位數(shù)348 KU/L)。外周血嗜酸性粒細胞比例為4.2% ～20.2%〔(9.66±5.09)%〕，6例患者鼻分泌物涂片嗜酸性粒細胞陽性。

2.4 鼻竇黏蛋白真菌壓/涂片和培養(yǎng)

其中10例患者送檢黏蛋白作壓片/涂片，8例觀察到真菌菌絲和孢子，10例真菌培養(yǎng)有8例培養(yǎng)出真菌，其中7例各自培養(yǎng)出1種真菌，1例培養(yǎng)出2種真菌，煙曲霉4例，黃曲霉2例，巢曲霉、德氏霉菌和裂褶菌各1例。

2.5 病理學(xué)檢查

18例鼻息肉和黏膜組織表現(xiàn)為大量嗜酸性粒細胞浸潤，黏膜組織中沒有真菌浸潤。5例變應(yīng)性黏蛋白HE染色可見嗜酸性粒細胞和Charcot-Leyden晶體(圖4)(表1)。

3 討論

圖4 變應(yīng)性黏蛋白(HE染色)Fig.4 Allergic mucin(HE staining，400×)Arrows indicate eosinophils and Charcot-Leyden crystals.

在臨床上，嗜酸性粒細胞性黏蛋白性鼻-鼻竇炎(eosinophilic fungal rhinosinusitis)和嗜酸性粒細胞性黏蛋白性鼻-鼻竇炎(eosinophilic mucin rhinosinusitis)與AFRS不易區(qū)分，表現(xiàn)為鼻竇內(nèi)黃褐色的變應(yīng)性黏蛋白或稠厚的黏液［1］。也有學(xué)者建議把合并變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis)者稱為鼻支氣管變應(yīng)性真菌病綜合征(sinobronchial allergic mycosis syndrome)［12］。Kuhn F A 等［2］提出AFRS的主要臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，是目前診斷AFRS的主要依據(jù):①病史、皮膚試驗和血清學(xué)檢查對真菌過敏，總IgE明顯升高，針對一種或多種真菌的特異性IgE陽性;②鼻息肉;③特征性CT影像學(xué)表現(xiàn)，竇腔內(nèi)云絮狀不規(guī)則高密度影，周邊為軟組織影，在軟組織窗更明顯;④嗜酸性粒細胞性黏蛋白;⑤分泌物涂片真菌陽性;次要診斷標(biāo)準(zhǔn):①哮喘;②病變以單側(cè)為主;③CT表現(xiàn)骨質(zhì)吸收;④黏蛋白中可見Charcot-Leyden晶體;⑤分泌物培養(yǎng)真菌陽性;⑥血液嗜酸性粒細胞增多。但是需要指出的是，在診斷AFRS的時候一定要綜合考慮以上診斷依據(jù)。由于真菌的變態(tài)反應(yīng)很常見，很多慢性鼻竇炎鼻息肉患者也合并真菌SPTs陽性，因此不能據(jù)此診斷為 AFRS［13-14］。診斷AFRS首先要有典型的臨床表現(xiàn)，特別是在鼻竇內(nèi)可見花生醬樣的極度黏稠的變應(yīng)性黏蛋白，區(qū)別于真菌球性鼻竇炎的真菌團塊。結(jié)合典型的CT和MRI影像學(xué)表現(xiàn)，提示AFRS。為了進一步明確是否有致病真菌引起的變態(tài)反應(yīng)，必須結(jié)合SPTs和血清總IgE和特異性IgE檢測結(jié)果，據(jù)此證實真菌引起的變態(tài)反應(yīng)。作為病原學(xué)診斷，通過黏蛋白涂片和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌菌絲孢子以及明確真菌的種類。

為了鑒定嗜酸性粒細胞性黏蛋白，通過黏蛋白病理學(xué)染色發(fā)現(xiàn)黏蛋白中是否有Charcot-Leyden晶體以及真菌菌絲和孢子。綜合以上幾點來確診AFRS。本研究的病例診斷是綜合上述標(biāo)準(zhǔn)，所有病例都可見到鼻竇內(nèi)變應(yīng)性黏蛋白以及典型的CT和(或)MRI表現(xiàn);SPTs和血清學(xué)檢測也進一步明確了真菌引起的變態(tài)反應(yīng);其中8例通過真菌壓片/涂片和培養(yǎng)確認了致病真菌的種類;5例經(jīng)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)Charcot-Leyden晶體，也符合診斷AFRS的標(biāo)準(zhǔn)。有文獻［8］報道多例AFRS，但是其中部分病例實際是真菌球性鼻竇炎，反映了在臨床診斷中存在因證據(jù)不足導(dǎo)致誤診的情況。而真菌球性鼻竇炎表現(xiàn)為竇腔內(nèi)黃褐色成灰黑色的真菌團塊，鼻竇CT表現(xiàn)為受累的竇壁骨質(zhì)增生，竇口骨質(zhì)吸收，竇內(nèi)?？梢娾}化影［1］，與AFRS易于鑒別。

本研究中，SPTs發(fā)現(xiàn)主要的致敏真菌是煙曲霉菌，鼻竇黏蛋白涂片和真菌培養(yǎng)也顯示主要致病真菌為曲霉菌屬，和文獻［1］報道一致。在本研究中，患者外周血總IgE明顯升高，真菌特異性IgE陽性，有3例患者合并有哮喘，1例患者合并有阿司匹林耐受不良。有學(xué)者［1］報道，患者外周血中可以發(fā)現(xiàn)明顯升高的真菌特異性IgG，提示AFRS的發(fā)病機制除了I型變態(tài)反應(yīng)之外，可能還有其他免疫學(xué)機制。

總之，變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、皮膚點刺試驗和血清學(xué)檢查、真菌病原學(xué)以及病理學(xué)檢查。

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