宮腔內(nèi)供精人工授精結(jié)局影響因素分析

秘祖霞，徐雯，盧偉英，張宇，馬燕琳

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南?？?70102)

宮腔內(nèi)供精人工授精結(jié)局影響因素分析

秘祖霞，徐雯，盧偉英，張宇，馬燕琳*

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，海南?？?70102)

目的探討多種因素對(duì)宮腔內(nèi)供精人工授精(AID-IUI)治療結(jié)局的影響。方法回顧性分析在本中心實(shí)施的345個(gè)AID-IUI治療周期,對(duì)AID-IUI成功率與女方年齡、治療周期數(shù)等因素的關(guān)系進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及非條件逐步Logistic回歸分析。結(jié)果345個(gè)AID-IUI周期,周期臨床妊娠率為24.1%。χ2檢驗(yàn)顯示年齡、不孕年限等因素對(duì)AID-IUI結(jié)局的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；Logistic回歸分析顯示助孕周期次數(shù)是影響AID-IUI周期臨床妊娠率的危險(xiǎn)因素(P＜0.01)，2次組和≥3次組的OR值分別為6.78[95%CI(2.75～16.71)]及2.87[95%CI(1.12～7.36)]。結(jié)論助孕周期次數(shù)是影響AID-IUI周期臨床妊娠率的重要因素。

供精人工授精；無精子癥；臨床妊娠率

宮腔內(nèi)供精人工授精(Intrauterine artificial insemination by donor's sperm，AID-IUI)是輔助生殖領(lǐng)域常用的一種助孕技術(shù)。它的開展和實(shí)施為部分男方患有無精子癥、畸精癥等遺傳性疾病的夫婦解決了生育問題。尤其是中信湘雅人類精子庫(kù)、浙江計(jì)劃生育研究所人類精子庫(kù)等大型精子庫(kù)的建立使得AID-IUI技術(shù)在國(guó)內(nèi)多個(gè)生殖中心得以廣泛應(yīng)用[1]。但是，已有文獻(xiàn)報(bào)道表明AID-IUI的臨床妊娠率仍不高，這可能與供精者生育能力、接受AID-IUI治療的女方年齡、助孕方案等因素有關(guān)[2-3]。因此如何提高AID-IUI的臨床成功率也成為生殖醫(yī)學(xué)者們和患者共同關(guān)注的問題。本文回顧分析我中心345個(gè)AID-IUI周期的臨床結(jié)局，以期探討AID-IUI妊娠率的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2006年5月至2010年6月在本中心實(shí)施AID-IUI治療的309對(duì)不孕夫婦，共345個(gè)治療周期。其中女方年齡20～45歲，平均(31.3± 5.02)歲；不孕年限0～18年，平均(6.7±3.58)年。女方患者經(jīng)輸卵管碘油造影證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢；男方不孕原因包括不可逆的無精子癥、嚴(yán)重少、弱、畸精子癥、男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾，嚴(yán)格核查證件并簽署知情同意書后，擇機(jī)施行AID治療。

1.2 卵泡監(jiān)測(cè)和人工授精時(shí)機(jī)進(jìn)入AID-IUI治療周期的婦女，月經(jīng)規(guī)律，既往有卵泡發(fā)育，給予自然周期測(cè)卵泡。月經(jīng)不規(guī)律，自然周期無卵泡發(fā)育的患者，采用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)/人絨毛膜促性腺激素(HCG)、來曲唑(LE)/HMG方案。陰道超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的厚度和類型。當(dāng)促間質(zhì)細(xì)胞激素(LH)峰出現(xiàn)或卵泡直徑平均達(dá)18 mm時(shí)，肌肉注射HCG 5 000～10 000 IU，在注射HCG后24～48 h內(nèi)宮內(nèi)人工授精，每周期行單次或雙次AID-IUI治療。

1.3 精子來源和洗滌處理精子標(biāo)本分別來源于中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院人類精子庫(kù)(209份)、河南人類精子庫(kù)(78份，38個(gè)周期采用每周期雙次授精方式)、浙江省計(jì)劃生育研究所(79份)、上海人類精子庫(kù)(17份)，要求供者與受者的血型相符合。凍存精液標(biāo)本均37℃水浴解凍，采用兩次離心洗滌法處理或Pureception(SAGE公司)梯度離心法處理(若復(fù)蘇后a+b級(jí)精子密度大于10×106條/ml采用梯度離心法)。

1.4 授精方法和妊娠結(jié)局女方取膀胱截石位，暴露宮頸后，用1 ml注射器吸取精子混懸液0.3～0.5 ml，與一次性人工授精管相連接，緩慢注入宮腔，抬高臀部保持仰臥位約20 min。術(shù)后行常規(guī)黃體支持，2周后檢測(cè)測(cè)尿陽性為生化妊娠，4周后行B超見妊娠囊出現(xiàn)，則確定臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。用非條件逐步Logistic回歸分析宮腔內(nèi)供精人工授精結(jié)局的影響因素。選擇α=0.05作為統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 庫(kù)精復(fù)蘇及妊娠情況共完成庫(kù)精人工授精345個(gè)周期，解凍庫(kù)精383份，平均精子復(fù)蘇率(復(fù)蘇前活率=復(fù)蘇后活率×100%)為59.3%。妊娠83例，周期妊娠率為24.1%，累積妊娠率為26.9%。流產(chǎn)周期數(shù)14例(其中1例因雙足內(nèi)翻引產(chǎn)，后更換庫(kù)精生1男嬰)、宮外孕合并宮內(nèi)妊娠2例。共出生嬰兒82個(gè)，其中男嬰51個(gè)、女嬰31個(gè)，隨訪表明嬰兒發(fā)育未見異常。

2.2 不同因素對(duì)臨床妊娠率的影響將年齡、不孕年限、助孕周期次數(shù)等因素按表1所示分組，χ2檢驗(yàn)顯示不同年齡、不孕年限、輸卵管狀況、子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、子宮內(nèi)膜厚度、前向精子密度、每周期授精次數(shù)、授精時(shí)間、是否有優(yōu)勢(shì)卵泡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與首次助孕周期臨床妊娠率相比，2次組及≥3次組的周期臨床妊娠率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 回歸結(jié)果

2.3.1 回歸說明以年齡、不孕年限、助孕周期次數(shù)、輸卵管狀況等因素為自變量，供精人工授精結(jié)局為因變量進(jìn)行非條件逐步Logistic回歸分析(入= 0.05，出=0.10)，變量賦值見表2。

2.3.2 回歸結(jié)果表3回歸結(jié)果顯示，供精人工授精結(jié)局與助孕周期次數(shù)相關(guān)。就助孕周期次數(shù)而言，與1次組相比，2次組(OR值=6.78，P＜0.01)和≥3次組(OR值=2.87，P＜0.05)對(duì)臨床結(jié)局的影響均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同影響因素與臨床妊娠率的關(guān)系(n=345)

表2 Logistic回歸變量含義及其賦值說明

表3 供精人工授精結(jié)局影響因素非條件logistic回歸結(jié)果

3 討論

宮腔內(nèi)供精人工授精(AID-IUI)是將處理過的凍融庫(kù)精標(biāo)本懸液通過導(dǎo)管直接注入宮腔內(nèi)，使精卵自然結(jié)合達(dá)到妊娠生育目的的一種助孕技術(shù)。操作簡(jiǎn)便、患者痛苦小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但其臨床妊娠率不高。影響AID-IUI成功率的因素較多，如女方年齡、用藥方案、周期數(shù)、庫(kù)精凍融情況等。

3.1 女性年齡及不孕年限對(duì)臨床妊娠率的影響女性年齡是女性生育能力的基本標(biāo)志之一。隨著年齡增長(zhǎng)，卵巢功能、卵子質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性會(huì)逐漸衰退或下降，因此卵子的受精、成胚胎、發(fā)育潛能及著床能力均降低，從而導(dǎo)致臨床妊娠率的降低[4]。在本文數(shù)據(jù)中患者不同年齡組間臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙芳等[2]報(bào)道一致。但是本文數(shù)據(jù)也顯示，隨著年齡增加，妊娠率下降，而且患者群體平均年齡較小，僅31.3歲，提示AID-IUI不孕癥患者應(yīng)該盡早明確診斷，進(jìn)行助孕治療。不孕年限對(duì)AID-IUI的成功率也有一定的影響，袁水橋等[3]認(rèn)為當(dāng)不孕年限超過12年以上時(shí)不孕程度加深、累積的不孕原因變得更加復(fù)雜，使得妊娠率顯著下降。但本文數(shù)據(jù)顯示三組不孕年限組間無顯著差異?？赡茉蚴牵?1)本文數(shù)據(jù)較少；(2)與患者群體有關(guān)，本文資料中女性患者不孕因素較為單一，多因男方無精子癥或嚴(yán)重少精子癥而不孕，故不孕年限不是患者不孕的主要因素。

3.2 授精時(shí)間、每周期授精次數(shù)對(duì)妊娠率的影響授精時(shí)機(jī)、次數(shù)對(duì)臨床妊娠率的影響仍存在爭(zhēng)議，部分文獻(xiàn)資料[2-3，5]顯示每周期行雙次AID-IUI或排卵前/后單次AID-IUI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但Matilsky等[6]報(bào)道每周期授精2次的成功率高于授精1次，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本中心資料表明:單次排卵前后和每周期雙次行AID-IUI臨床妊娠率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。原因可能是：(1)庫(kù)精來源有限，例數(shù)較少；(2)適時(shí)檢測(cè)LH峰，進(jìn)行AID-IUI；(3)部分周期使用的庫(kù)精標(biāo)本復(fù)蘇效果較差，影響了周期臨床妊娠率。

3.3 注入前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)量對(duì)妊娠率影響Watso報(bào)道[7]，生育力與具備正常功能的活精子數(shù)有關(guān)，只有在具正常功能的精子數(shù)達(dá)到一定臨界值時(shí)，生育力才能得到保證。Achard等[8]報(bào)道，凍融復(fù)蘇后活動(dòng)精子總數(shù)是影響妊娠率的主要因素。劉娟等[9]報(bào)道顯示當(dāng)精子復(fù)蘇后前向運(yùn)動(dòng)總數(shù)＞30×106時(shí)，將使女性的妊娠幾率增加。本資料也顯示精子密度越大，臨床妊娠率越大。衛(wèi)生部相關(guān)技術(shù)文件對(duì)AID手術(shù)治療復(fù)蘇后的精液指標(biāo)有詳細(xì)的規(guī)定:復(fù)蘇后前向運(yùn)動(dòng)的精子≥40%，前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥10×106。而本資料中使用的精液標(biāo)本383份，其中176份復(fù)蘇后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≤10×106，因庫(kù)精標(biāo)本短缺未能及時(shí)追加標(biāo)本，這在一定程度上影響了臨床妊娠率。但是這176份標(biāo)本仍取得21.6%的臨床妊娠率，且成功妊娠的患者中注入的最低前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)量?jī)H為30萬條。這說明活精子數(shù)量?jī)H在一定范圍內(nèi)影響妊娠率，但并非越多越好。

3.4 助孕周期次數(shù)對(duì)妊娠率的影響正常夫婦每個(gè)排卵周期僅有22%～27%的受孕機(jī)會(huì)。趙華等[10]報(bào)道顯示隨重復(fù)周期的增加，累計(jì)妊娠率隨之增加，但增加幅度下降；周期妊娠率隨治療周期的增加而下降。我們比較了不同治療周期供精人工授精的成功率，Logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與2次組及≥3次組相比，1次組對(duì)AID-IUI周期臨床妊娠率的貢獻(xiàn)最大，隨著次數(shù)增加，周期臨床妊娠率有下降的趨勢(shì)(P＜0.01)。故首次AID-IUI治療失敗患者應(yīng)增加2～3次治療周期，以增加受孕機(jī)會(huì)。對(duì)于多次周期不孕者即可考慮行供精體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療。

3.5 助孕方案對(duì)妊娠率的影響關(guān)于促排卵與AID-IUI治療成功率的關(guān)系,各研究報(bào)道并不一致。現(xiàn)在多個(gè)生殖中心[2-3]認(rèn)為，自然周期與HMG促排卵周期臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們的資料顯示三種促排卵方案對(duì)臨床結(jié)局的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。這可能是與本研究中自然周期與來曲唑用藥組的研究例數(shù)較少有關(guān)。也可能三種方案選擇的患者群體不同：HMG促排卵周期主要是用于各種原因?qū)е碌呐怕颜系K、既往監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)卵泡發(fā)育不良和有3次自然周期AID-IUI失敗史的患者；而來曲唑方案是用于年齡較大、稀發(fā)排卵、卵巢儲(chǔ)備功能下降、卵巢反應(yīng)性下降的患者。但是對(duì)于卵泡發(fā)育良好，無排卵障礙的患者，采用自然周期人工授精其受孕概率并不受影響。因此，在用促排藥物時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況來決定用藥方案，防止多胎妊娠和卵巢過度刺激。不能單純?yōu)樽非蟾呷焉锫屎徒?jīng)濟(jì)效益而盲目使用促排卵藥物。

3.6 子宮內(nèi)膜厚度對(duì)妊娠率的影響子宮內(nèi)膜過薄或過厚都會(huì)影響AID-IUI結(jié)局。有研究報(bào)道[11]當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度在10～15 mm、形態(tài)呈三線型者妊娠率高，而內(nèi)膜厚度＜10 mm或＞15mm，形態(tài)為同質(zhì)回聲時(shí)妊娠率低下。我們比較了HCG注射日子宮內(nèi)膜的厚度對(duì)AID-IUI結(jié)局的影響，在本研究中，患者HCG日子宮內(nèi)膜厚度最小5 mm，最大18 mm，三個(gè)分組對(duì)周期臨床妊娠率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。原因可能是：(1)病例數(shù)較少；(2)B超監(jiān)測(cè)內(nèi)膜過薄或過厚，建議患者取消周期者較多，本文中內(nèi)膜5～7 mm的患者僅11例(1例妊娠)、內(nèi)膜＞15 mm的有14例(2例妊娠)。

綜上所述，AID-IUI中助孕周期次數(shù)是影響臨床妊娠率的重要因素。我們應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，準(zhǔn)確掌握授精時(shí)機(jī)，以提高AID的成功率。

[1]Ping P,Zhu WB,Zhang XZ,et al.Sperm donation and its application in China:a 7-year multicenter retrospective study[J].Asian J Androl,2011,13(4):644-648.

[2]趙芳,孫瑩璞,蘇迎春,等.影響宮腔內(nèi)人工授精臨床妊娠率的相關(guān)因素分析[J].生殖與避孕,2009,29(1):21-25.

[3]袁水橋,周昱言,劉瑩,等.影響供精人工授精成功率的因素探討[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(3):374-376.

[4]Botchan A,Hauser R,Gamzu R,et al.Results of 6139 artificial insemination cycles with donor spermatozoa[J].Hum Reprod,2001, 16(11):2298-2304.

[5]Chavkin D,Molinaro T,Roe A,et al.Donor sperm Insemination Cycles: AreTwoInseminationsBetterThanOne?[J].JAndrol,2011,1:1-22.

[6]Matilsky M,Geslevich Y,Ben-Ami M,et al.Two-day IUI treatment cycles are more successful than one-day IUI cycles when using frozen-thawed donor sperm[J].JAndrol,1996,19(5):603-607.

[7]Watson PF.The causes of reduced fertility with cryopreserved semen [J].Anim Reprod Sci,2000,60-61:481-492.

[8]Achard V,Perrin J,Saias-Magrian J,et al.Optimization of artificial inseminations with donor semen:a four-year experience[J].Gynecol Obstet Fertil,2005,33(11):877-883.

[9]劉娟,文江,王冰松,等.精子處理方法及前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)供精人工授精的影響研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2006,14 (9):108-109.

[10]趙華,覃瑤琴,孫麗君,等.兩種促排卵方案在AID助孕的臨床觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2011,20(2):188-190.

[11]Hock DL,Bohrer MK,Ananth CV,et a1.Sonographic assessment of endometrial pattern and thickness in patients treated with clomiphen citrate，human menopausal gonadotropins，and intrauterine insemination[J].Fertil Steril,1997,68(2):242-245．

Analysis on the outcome of intrauterine artificial insemination with donor's sperm.

MI Zu-xia,XU Wen,LU Wei-ying,ZHANG Yu,MA Yan-lin.The Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze the parameters affecting the pregnancy rate in intrauterine artificial insemination with donor's sperm(AID-IUI).MethodsA total of 345 AID-IUI cycles in our center were selected. Chi-square test and multiple unconditional logistic regression were performed.ResultsThe pregnancy rate of 345 AID-IUI cycles were 24.1%.The pregnancy outcome showed no statistically significant difference between the groups of different age and duration of infertility(P＞0.05).Multivariable stepwise logistic regression model revealed that the number of AID-IUI cycles was a risk factor that affected the pregnancy rate of per cycle.The OR value for 2 cycles group and 3 cycles group were 6.78[95%CI(2.75～16.71)]and 2.87[95%CI(1.12～7.36)],respectively.ConclusionThe number of AID-IUI cycles was one of the most important factors affecting the pregnancy rate of per cycle.

Artificial insemination with donor's sperm;Azoospermia;Clinical pregnancy rate

R715

A

1003—6350(2012)09—009—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.004

2012-01-03)

海南省衛(wèi)生廳項(xiàng)目(編號(hào)：瓊衛(wèi)-2010-42)

秘祖霞(1976—)，女，山東省陽信縣人，助理研究員，碩士。E-mail：mzxbaby@126.com