婦科腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹壓力對(duì)機(jī)體應(yīng)激的影響

鄧靄輝，陳曉園

（東莞市太平人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞523900）

婦科腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹壓力對(duì)機(jī)體應(yīng)激的影響

鄧靄輝，陳曉園

（東莞市太平人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞523900）

目的探討婦科腹腔鏡手術(shù)中不同氣腹壓力對(duì)機(jī)體應(yīng)激的影響。方法選擇2011年1月至2012年1月在我院住院進(jìn)行腹腔鏡治療的單發(fā)子宮肌瘤或單側(cè)卵巢良性腫瘤患者120例，隨機(jī)分為低氣腹壓力組(11 mmHg，LP)、中氣腹壓力組(13 mmHg，MP)和高氣腹壓力組(15 mmHg，HP)。比較三組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后12 h的去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、超氧化物歧化酶(SOD)、前列腺素E2(PGE2)數(shù)值；并比較心率(HR)、呼氣末CO2分壓(PetCO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化。結(jié)果LP、MP、HP三組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后12 h的NE、COR、SOD、PGE2數(shù)值與及HR、PetCO2、SBP、DBP都有不同程度波動(dòng)，以HP組患者波動(dòng)明顯，其與LP組患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)低氣腹壓力對(duì)維持患者神經(jīng)內(nèi)分泌及生命體征的穩(wěn)定具有一定的作用，因此在保證有足夠操作空間下，應(yīng)盡量應(yīng)用低氣腹壓力。

婦科腹腔鏡；不同氣腹壓力；機(jī)體應(yīng)激

腹腔鏡以其微創(chuàng)、痛苦輕、對(duì)機(jī)體環(huán)境干擾輕、恢復(fù)快、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)得以在臨床上廣泛應(yīng)用。行腹腔鏡手術(shù)前營(yíng)造氣腹條件可使腹前壁與腹內(nèi)臟器分開(kāi)，以保障手術(shù)順利進(jìn)行。CO2以其在血液中溶解度高、不易燃易爆、不易形成氣栓的特點(diǎn)在臨床上廣為應(yīng)用。氣腹時(shí)注入腹腔的氣體越多，手術(shù)視野暴露就越完全，但增高的氣腹壓力會(huì)使膈肌上抬，呼吸受限，腹腔臟器和各級(jí)血管受壓，CO2吸收過(guò)多等對(duì)機(jī)體循環(huán)和呼吸系統(tǒng)造成一定的影響。本研究就不同的氣腹壓力對(duì)機(jī)體造成的影響進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月至2012年1月在我院住院治療的單發(fā)子宮肌瘤或單側(cè)卵巢良性腫瘤患者120例，其中子宮肌瘤患者57例，卵巢良性腫瘤患者63例；年齡21～48歲，平均(29.5±3.4)歲，體重均不超出正常體重的20%，無(wú)吸煙史，無(wú)肝腎功能、心肺功能異常，無(wú)腹部手術(shù)史，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。將120例患者隨機(jī)分為三組：低氣腹壓力組(11 mmHg，LP)(1 mmHg=0.133 kPa)、中氣腹壓力組(13 mmHg，MP)和高氣腹壓力組(15 mmHg，HP)各40例，三組患者的年齡、既往史、身體狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及氣腹方法術(shù)前常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度，術(shù)前給予阿托品5 mg、地西泮5 mg，均采用全身麻醉。常規(guī)消毒后臍下緣取孔刺入氣腹針，充入CO2，維持壓力在11 mmHg、13 mmHg、15 mmHg，氣腹完成后置入腹腔鏡，再分別于腹壁兩側(cè)取兩孔或三孔進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中盡量保持氣腹穩(wěn)定，結(jié)束后盡量吸盡所有氣體。

1.2.2 觀察指標(biāo)三組患者術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后12 h抽取靜脈血檢測(cè)去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(COR)、超氧化物歧化酶(SOD)、前列腺素E2(PGE2)數(shù)值；心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將三組患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后所得的靜脈血與心電監(jiān)護(hù)結(jié)果所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)血液中激素濃度變化情況三組患者血液各激素水平術(shù)前平均值相近，術(shù)后恢復(fù)可，均無(wú)并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)中30 min、術(shù)后12 h的NE、COR、SOD、PGE2數(shù)值波動(dòng)隨氣腹壓力變化也有所變化。LP組較術(shù)前波動(dòng)較小，其中COR、SOD與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。MP組波動(dòng)較LP組大，四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但COR、SOD與LP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HP組波動(dòng)明顯，四項(xiàng)指標(biāo)與術(shù)前及LP組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中PGE2與MP組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 三組患者心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)比較三組患者術(shù)前心電監(jiān)護(hù)各項(xiàng)指標(biāo)相近，術(shù)中30 min各組都有相應(yīng)升高，MP組升高最明顯(P＜0.05)，HR、SB、DB三項(xiàng)LP組與MP組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PetCO2LP組與MP組、MP組與HP組、LP組與HP組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)血液中激素濃度變化情況()

表1 三組患者不同時(shí)點(diǎn)血液中激素濃度變化情況()

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；LP組與MP組比較，#P＜0.05；MP組與HP組比較，☆P＜0.05；△LP組與與HP組比較，P＜0.05。

指標(biāo)與分組NE（pg/ml）LP MP HP COR(μg/dl) LP MP HP SOD(U/ml) LP MP HP PGE2(pg/ml) LP MP HP術(shù)前術(shù)中30 min 術(shù)后12 h 251.19±22.36 359.86±21.75 384.62±23.54 254.71±23.81 315.56±22.98*398.34±19.26*△255.82±25.43 419.32±19.21*453.62±17.16*△17.09±3.72 17.21±2.51 17.31±2.21 34.18±4.09*35.10±4.29*40.31±5.51*△42.31±3.43*42.67±4.71*49.72±3.64*△115.87±18.53 117.56±17.26 111.83±20.32 96.12±12.03*85.19±11.50*79.58±14.21*△84.65±17.06*70.32±15.72*69.65±15.18*△69.56±11.97 140.30±19.51*#142.32±16.52*☆△68.53±12.52 89.84±17.09 79.58±15.74 70.48±14.21 110.56±14.85*#109.48±15.63*☆△

表2 三組患者心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)比較()

表2 三組患者心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；LP組與MP組比較，#P＜0.05；MP組與HP組比較，☆P＜0.05；△LP組與與HP組比較，P＜0.05。

HR（次/min）LP MP HP SB（mmHg）LP MP HP DB(mmHg) LP MP HP PetCO2(kPa) LP MP HP 75.6±8.23 75.3±9.15 75.9±8.53 85.6±8.52*85.0±9.53*92.5±8.23*☆△76.3±9.51 77.6±8.56 80.25±7.52 117.52±9.86 116.85±11.32 119.25±18.63 124.19±10.14*124.51±9.74*130.51±9.23*☆△119.18±10.23 118.21±10.89 125.65±10.51*△68.94±6.35 69.15±7.19 69.48±7.56 74.15±5.71*74.81±4.85*78.58±6.48*☆△69.48±5.89 70.21±7.56 74.86±7.29*△4.31±0.21 4.97±0.19*#5.27±0.22*△4.26±0.18 4.24±0.17 4.25±0.21 5.30±0.19*5.75±0.14*#6.26±0.16*☆△

3 討論

婦科腹腔鏡手術(shù)最初應(yīng)用于年輕、各項(xiàng)生命體征及激素水平正常的女性患者，大多數(shù)此類患者都能很好的耐受氣腹壓力對(duì)機(jī)體造成的影響，因此腹腔鏡手術(shù)中機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)并未引起廣泛的關(guān)注。但近年腹腔鏡的廣泛推廣及其適應(yīng)證不斷拓寬，患者的年齡與各項(xiàng)激素水平的輕度異常并不是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，因此氣腹壓力在手術(shù)中及手術(shù)后對(duì)患者的各項(xiàng)病理生理學(xué)指標(biāo)改變引起了多數(shù)學(xué)者的重視[1]。CO2由于其血液中溶解度高，不易燃易爆，不易形成氣栓的特點(diǎn)是氣腹的首選氣體，而引起人體各項(xiàng)激素水平及生命體征改變的作用與CO2的吸收和氣腹壓力相關(guān)[2]。

CO2氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要由于腹內(nèi)壓升高影響靜脈血液回流，CO2的吸收引起高碳酸血癥激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)、興奮兒茶酚胺以及血管加壓素釋放導(dǎo)致血管阻力增加，引起心排血量變化，心率增加，血壓升高[3]，但各患者表現(xiàn)可不盡相同。對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響由于CO2血液中溶解度高，形成氣腹后CO2被人體大量吸收，引起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)下降以及二氧化碳分壓(PaCO2)分壓升高，血液pH值下降，刺激機(jī)體外周和中樞化學(xué)感受器，使肺通氣增加。但同時(shí)由于氣腹造成腹腔內(nèi)壓力升高，壓迫膈肌使膈肌上移，胸內(nèi)壓升高，胸腔體積縮小使胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)和肺膨脹受限制，潮氣量及肺泡通氣量相應(yīng)減少，導(dǎo)致限制性的勇氣功能障礙[4]。正常情況下，機(jī)體能耐受氣腹壓力對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，但對(duì)于老年患者或有吸煙史的患者其機(jī)體應(yīng)激便相應(yīng)升高，甚至引起病理性改變。

NE、COR、SOD、PGE2、兒茶酚胺、白細(xì)胞介素6 (IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)在創(chuàng)傷及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)中均有升高，其變化數(shù)值與機(jī)體的損傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)[5]，開(kāi)腹手術(shù)更為明顯。腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，其變化較開(kāi)腹手術(shù)小，并且腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)主要來(lái)自CO2氣腹，高氣腹壓力勢(shì)必增加人體吸收CO2氣體，導(dǎo)致高碳酸血癥、興奮交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，激活HPA，使促腎上腺質(zhì)質(zhì)激素釋放因子(CRF)以及ACTH釋放增加，促進(jìn)患者糖皮質(zhì)激素的分泌[6]。而目前有學(xué)者提出無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)，為使用腹壁懸吊或其他設(shè)備創(chuàng)造手術(shù)空間，因無(wú)需形成氣腹，避免了對(duì)人體造成的傷害。但是否能很好的形成手術(shù)空間還有待證實(shí)[7]。

綜上所述，低氣腹壓力相比高氣腹壓力對(duì)患者機(jī)體損害更小，各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)更為輕微，因此，在臨床應(yīng)用中，應(yīng)在保證足夠手術(shù)空間的同時(shí)使用低氣腹。

[1]孫建萍.CO2氣腹及無(wú)氣腹腹腔鏡手術(shù)對(duì)心肺功能及應(yīng)激的影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(10)：951-953.

[2]Joshi GP,Hein HA,Mascarenhas WL,et al.Continuous transesphageal echo-Doppler assessment of hemodynamic function during laparoscopic cholecystectomy[J].ClinAnesth,2005,17(2)：117-121.

[3]Larsen JF,Svendsen FM,Pedersen V.Randomized clinical trial of the effect of pneum operitoneum on cardiac function and hemodynamic during laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,2004,91 (7)：848-852.

[4]范穎,王君,張軍,等.無(wú)氣腹與氣腹腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床初步評(píng)估[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(9)：787-789.

[5]孫建萍,伍翼湘,張東嵐.開(kāi)腹氣腹腹腔鏡無(wú)氣腹腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)高齡患者術(shù)中心肺功能影響[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10 (9)：826-829.

[6]Han CB,Zhou QH,Qian YN,et al.Effects of stress response in patients undergoing gynecological laparoscopic opreation using cardon dioxide pneumoperitonrum or abdonminal wall-lifting methods [J].China Journal of Endoscopy,2008,14(4)：282-284.

[7]熊小娟,丁興琳,黎志英,等.婦科雙針倒八字腹壁懸吊腹腔鏡手術(shù)臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18(3)：280-284.

R713

B

1003—6350(2012)24—051—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.021

2012-06-19)

鄧靄輝（1980—），男，廣東省東莞市人，主治醫(yī)師，本科。