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    封閉式負(fù)壓引流技術(shù)在小腿骨筋膜室綜合征中的運(yùn)用

    2012-09-03 02:26:28李文平吳多慶
    海南醫(yī)學(xué) 2012年11期
    關(guān)鍵詞:植皮換藥筋膜

    李文平,吳多慶,張 壽,郭 祥

    (海口市人民醫(yī)院骨科中心,海南 ???570208)

    骨筋膜室綜合征(Osteofascial compartment syndrome,OCS)即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥候群。主要特點(diǎn)為進(jìn)行性加重血循環(huán)障礙,出現(xiàn)神經(jīng)肌肉嚴(yán)重缺血甚至壞死,最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。本病的早期診斷和果斷治療極其重要[1],因?yàn)樯窠?jīng)肌肉缺血達(dá)到一定時(shí)間后即可出現(xiàn)不可逆性的壞死損害,嚴(yán)重影響肢體功能或截肢,甚至危及生命。一旦確診需立即切開(kāi)減壓,但減壓后創(chuàng)面的處理及閉合一直是臨床治療的難題。近年來(lái),封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage,VSD)廣泛應(yīng)用于四肢復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù),并取得了較理想的療效。我院自2008年1月至2011年3月運(yùn)用VSD治療小腿骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓后創(chuàng)面,取得較滿意療效,現(xiàn)將其總結(jié)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院2008年1月至2011年3月收治的小腿骨筋膜室綜合征患者20例,其中男性12例,女性8例,年齡18~56歲,平均33.6歲。致傷原因:擠壓傷8例,車禍傷5例,墜跌傷4例,重物砸傷3例。合并骨折15例。入院24 h內(nèi)切開(kāi)減壓18例,超過(guò)48 h行切開(kāi)減壓2例。將20例患者隨機(jī)分為VSD組和常規(guī)換藥組,每組10例,兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具可比性。

    1.2 VSD材料 采用武漢維斯第醫(yī)用科技公司生產(chǎn)的VSD材料,包括:①醫(yī)用泡沫敷料。由高分子聚合材料聚乙烯醇合成,具有良好的可塑性、透水性、抗張性和生物相容性,內(nèi)置1~2根14號(hào)有多側(cè)孔的硅膠引流管;②封閉負(fù)壓引流裝置。生物半透膜由英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn),為具有粘合性的聚胺甲酸乙醋薄膜,對(duì)皮膚無(wú)刺激,具有良好的透濕透氧性能,同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵。

    1.3 治療方法 本組患者均行徹底清創(chuàng)減壓,消除壞死或感染組織及異物,敞開(kāi)骨筋膜室(合并骨折的患者行骨折內(nèi)、外固定)。VSD組:根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀修剪VSD敷料,將其與創(chuàng)面邊緣皮膚間斷縫合固定,完全覆蓋創(chuàng)面。引流管從創(chuàng)面直接引出或從創(chuàng)周正常組織戳孔引出。創(chuàng)周皮膚用具有生物透性的半透膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。接負(fù)壓引流,負(fù)壓維持在20~30 kPa。注意觀察敷料是否明顯癟陷,薄膜下是否有液體積聚,判斷引流管是否松動(dòng)、堵塞及漏氣。持續(xù)負(fù)壓吸引5~9 d后去除VSD敷料見(jiàn)小腿腫脹消退,創(chuàng)面二期縫合或植皮。常規(guī)換藥組:每日常規(guī)換藥1~2次,待小腿腫脹消退及創(chuàng)面肉芽新鮮后給予二期縫合或植皮。

    1.4 觀察指標(biāo) 觀察及記錄二期創(chuàng)面關(guān)閉的方式及時(shí)間,兩組換藥次數(shù)及住院時(shí)間,兩組住院費(fèi)用及抗生素使用費(fèi)用。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間及方式的比較 治療組平均使用VSD(7.4±1.2)d,創(chuàng)面9例直接縫合,1例行植皮術(shù);對(duì)照組平均換藥(14.6±2.2)d,創(chuàng)面3例直接縫合,7例行植皮術(shù)。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間及方式比較(±s)

    表1 兩組患者創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間及方式比較(±s)

    注:與對(duì)照組比較,*P<0.05。

    組別 例數(shù) 創(chuàng)面二期關(guān)閉時(shí)間(d) 二期縫合(例10 10治療組對(duì)照組7.4±1.2*14.6±2.2)9* 3

    2.2 兩組患者換藥次數(shù)、材料使用費(fèi)用及抗生素費(fèi)用的比較 治療組平均換藥次數(shù)和抗生素費(fèi)用與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療組材料費(fèi)用與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者換藥次數(shù)、材料使用費(fèi)用及抗生素費(fèi)用比較(±s)

    表2 兩組患者換藥次數(shù)、材料使用費(fèi)用及抗生素費(fèi)用比較(±s)

    注:與對(duì)照組比較,*P值<0.05,△P值>0.05。

    組別治療組對(duì)照組例數(shù)10 10平均換藥次數(shù)(次)1.3±0.5*12.1±2.8材料使用費(fèi)用(元)1637.8±95.2△1544.4±120.3抗生素費(fèi)用(元)1473.9±222.3*2102.5±277.9

    2.3 兩組住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較 治療組住院時(shí)間為(20.0±4.2)d,醫(yī)療費(fèi)用為(19 740.2±3 293.7)元,均顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

    表3 兩組患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用比較(±s)

    注:與對(duì)照組比較,*P值<0.05。

    組別醫(yī)療費(fèi)用(元)例數(shù) 住院時(shí)間(d)10 10 19740.2±3293.7*22724.3±3174.4治療組對(duì)照組20.0±4.2*28.9±3.5

    3 討論

    骨筋膜室綜合征是創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,對(duì)病患構(gòu)成嚴(yán)重的威脅,一旦發(fā)生并延誤診治將造成災(zāi)難性后果,當(dāng)經(jīng)典的“5P征”全部出現(xiàn)時(shí)往往為時(shí)已晚,因此早期診斷、早期處理至關(guān)重要。筋膜切開(kāi)減壓術(shù)是臨床預(yù)防和治療骨筋膜室綜合征的有效措施,但筋膜切開(kāi)后創(chuàng)面常無(wú)法直接縫合。傳統(tǒng)治療方法是用凡士林紗布覆蓋,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間換藥后直接縫合或游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。Sheridan等[2]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,高達(dá)77%的筋膜切開(kāi)減壓患者需通過(guò)游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。該方法的缺點(diǎn)為治療及住院時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)面需要頻繁更換敷料,增加患者痛苦,造成醫(yī)療資源浪費(fèi),增加醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。同時(shí)植皮又造成供區(qū)創(chuàng)傷,供、受區(qū)遺留的瘢痕影響美觀。

    自20世紀(jì)90年代中期德國(guó)Fleischmann等[3]首創(chuàng)VSD技術(shù)以來(lái),運(yùn)用VSD治療各種軟組織缺損及四肢創(chuàng)傷療效肯定。研究表明:VSD能夠促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)[4],減輕水腫[5],抑制細(xì)菌繁殖[6],機(jī)械的牽拉作用促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)及血管生成[7]及清除部分壞死組織的作用。黃強(qiáng)等[8]報(bào)道:運(yùn)用VSD技術(shù)能迅速降低肢體骨筋膜室內(nèi)壓力,使骨筋膜室內(nèi)形成負(fù)壓,從而減輕肢體水腫,消除骨筋膜室綜合征的癥狀;而常規(guī)換藥方法僅起到減壓作用,不能形成負(fù)壓,減壓效果不如前者。我們的觀察發(fā)現(xiàn),治療組二期創(chuàng)面關(guān)閉的時(shí)間明顯較常規(guī)換藥組短(P<0.05),10例患者中有7例行二期植皮術(shù),與Sheridan等[2]的報(bào)道相一致,且兩組創(chuàng)面二期關(guān)閉的方式比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組采用VSD治療后,5~9 d內(nèi)創(chuàng)面腫脹均迅速消退,從而明顯縮短了二期創(chuàng)面關(guān)閉的時(shí)間及住院時(shí)間,與常規(guī)換藥組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),9處創(chuàng)面均直接縫合,傷口愈合后僅形成線狀瘢痕,外觀和功能均較滿意。

    VSD表面有封閉性能良好的生物半透明膜覆蓋,形成一道細(xì)菌的屏障,阻止外部細(xì)菌侵入創(chuàng)面,能最大限度避免患者交叉感染其他細(xì)菌。另外,每位患者的滲液是在獨(dú)立的吸引瓶中,從而有效避免交叉感染,防止院內(nèi)感染的發(fā)生。密閉敷料產(chǎn)生的密閉、潮濕環(huán)境更有利于機(jī)體免疫細(xì)胞功能發(fā)揮作用,從而抑制細(xì)菌繁殖[6]。減壓術(shù)后的傷口滲液通過(guò)引流管負(fù)壓引出,只需更換引流瓶,減小了換藥的次數(shù),減少了患者的痛苦,減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量,減少了患者的綜合費(fèi)用,減少了感染的機(jī)會(huì)及抗生素的使用。本研究中,治療組平均換藥次數(shù)、抗生素使用費(fèi)用及住院費(fèi)用均顯著小于常規(guī)換藥組(P<0.05)。由于使用了VSD材料,因而兩組間的材料使用費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    筆者認(rèn)為行VSD閉合減壓創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①VSD敷料的寬度需與創(chuàng)面寬度一致,不能拉緊皮緣縫合,以免增加骨筋膜室的壓力。②行筋膜切開(kāi)減壓術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī),注意糾正貧血,VSD的引流液中含有大量的蛋白質(zhì),對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),并注意其電解質(zhì)的平衡。③筋膜切開(kāi)減壓后大量毛細(xì)血管破裂,創(chuàng)面易出血,此時(shí)負(fù)壓不宜太大,我們通常將負(fù)壓維持在20~30 kPa。④注意保持管道通暢及封閉負(fù)壓狀態(tài),術(shù)后嚴(yán)密觀察敷料的管型,避免因漏氣影響引流管的通暢,出現(xiàn)漏氣時(shí)需及時(shí)粘貼半透膜。

    總之,應(yīng)用VSD技術(shù)治療骨筋膜室綜合征,可以顯著降低小腿骨筋膜室壓力、減少感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合,是一種簡(jiǎn)單有效的治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

    [1]馮子平.骨筋膜室綜合征的早期診治[J].廣東醫(yī)學(xué),2000,21(7):623.

    [2]Sheridan GW,Mater FA.Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:112-115.

    [3]Fleischmann W,Becker U,Bischoff M,et al.Vacuum sealing:indication,technique and results[J].Eur J Or thop Surg Traumatol,1995,5(1):37

    [4]Chen S,Li J,Li XY,et al.Effects of vacuum-assisted closure on wound microcirculation:an experimental study[J].Asian J Surg,2005,28(3):211-217.

    [5]Morykwas MJ,Simpson J,Punger K,et al.Vacuum-assisted closure:state of basic research and physiologic foundation[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7):1215-1265.

    [6]Plikaitis CM,Molnar JA.Subatmospheric pressure wound therapy and the vacuum-assisted closure device:basic science and current clinical successes[J].Expert Rev Med Devices,2006,3(2):175-184.

    [7]Buttenschoen K,Fleischmann W,Haupt U,et al.The influence of Vacuum-assisted closure on inflammatory tissue in the postoperative of ankle fractures[J].Foot andAnkle Surg,2001,7:165-173.

    [8]黃 強(qiáng),沈 彬,楊 靜,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在地震傷骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(6):509-511.

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