彩色多普勒超聲與CT對高血壓合并頸動(dòng)脈狹窄患者介入術(shù)后的療效評價(jià)

林詩彬，張建輝，施玉森，李小華，李其富

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科1、放射科2、神經(jīng)內(nèi)科3，海南 ?？?570102)

頸動(dòng)脈狹窄是高血壓的常見原因，也是導(dǎo)致高血壓疾病預(yù)后差的重要原因之一[1]。一般來說，快速診斷頸動(dòng)脈狹窄并進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)與介入治療，病變常可逆轉(zhuǎn)。在診斷上，目前血管造影術(shù)是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有侵入性，使臨床應(yīng)用受到較大的限制，也得不到普及[2]。同時(shí)在頸動(dòng)脈狹窄中，頸部的血流維持對于頸功能的維護(hù)十分重要，在一定程度上可以作為該治療的首要目的。在治療上，采用介入性方法治療頸動(dòng)脈狹窄是一種根本性治療方法，但至今尚無相對準(zhǔn)確的檢測方法評判頸動(dòng)脈介入后血流動(dòng)力學(xué)變化。因而尋找一種較方便的檢出頸動(dòng)脈狹窄并可進(jìn)行介入療效評價(jià)的方法具有重要意義[3-4]，頸動(dòng)脈超聲檢查簡單無創(chuàng)、重復(fù)性好，是診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄的首選方法[5]，多層螺旋CT在顯示頸動(dòng)脈狹窄的程度、長度以及血管內(nèi)表面等方面優(yōu)勢顯著[6]。本研究是應(yīng)用彩色多普勒超聲測量相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，并運(yùn)用多層螺旋CT監(jiān)測術(shù)前術(shù)后頸動(dòng)脈狹窄處內(nèi)徑、狹窄長度等變化，同時(shí)觀察患者隨訪血壓及頸功能變化，以探討彩色多普勒血流的相關(guān)參數(shù)預(yù)測介入術(shù)后療效的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2009年5月至2010年8月在我院行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(介入手術(shù))的高血壓性頸動(dòng)脈狹窄患者20例，其中男性7例，女性13例；年齡43～86歲，平均(62.5±19.5)歲。所有受檢患者均滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)動(dòng)脈造影證實(shí)高血壓性頸動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄，且狹窄率大于70%；(2)介入治療成功。其中單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者20例，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者12例。

1.2 彩色多普勒方法 選用SIEMENS S2000、ALOKA α10彩色多普勒超聲儀，頻率為2.5～5.0 MHz，所有超聲檢查均由本院具有豐富血管超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。方法：患者取平臥位，超聲掃描觀察頸動(dòng)脈，觀察動(dòng)脈有無狹窄、斑塊，測量狹窄處動(dòng)脈內(nèi)徑、長度，若有斑塊則測量大小，運(yùn)用彩色多普勒測量狹窄處血流頻譜。支架植入術(shù)后，觀察支架形態(tài)，測量支架最窄處內(nèi)徑(圖1)，再次運(yùn)用彩色多普勒測量支架最窄處血流頻譜(圖2)。在血流動(dòng)力學(xué)上，依次檢查頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈。所有頻譜均記錄收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、加速度(AC)及加速時(shí)間(AT)，測量至少兩次，取平均值。

圖1 支架植入后彩色多普勒測量支架處血流頻譜

圖2 支架植入后彩色多普勒測量支架處血流頻譜

圖3 頸總動(dòng)脈斑塊、狹窄

1.3 CT診斷 選擇美國GE公司的64排螺旋CT：掃描參數(shù)250 mA，120 kV，層厚、層距為2.50，掃描視野為10 cm，先行平掃；后經(jīng)肘靜脈推注對比劑90～100 ml，并于注射對比劑起計(jì)時(shí)，第28秒、90秒各掃描一次，從而可以詳實(shí)顯示頸動(dòng)脈狹窄的程度、長度(圖3)以及了解鈣化斑塊、軟斑塊(圖4)等情況，并在術(shù)后觀察支架形態(tài)，評價(jià)支架撐開情況(圖5)。

圖4 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段軟斑

圖5 支架術(shù)后MPR

1.4 介入方法 本組所有患者都采用介入方法治療，按標(biāo)準(zhǔn)方法行球囊擴(kuò)張術(shù)和經(jīng)皮頸動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。球囊擴(kuò)張術(shù)：血管造影后，采用5F Cobra導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引入直徑為5 mm的球囊導(dǎo)管，置于狹窄處，逐漸充盈球囊擴(kuò)張直至“腰征”消失。經(jīng)皮頸動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)：在球囊擴(kuò)張術(shù)治療基礎(chǔ)上，沿導(dǎo)絲送入支架導(dǎo)管，并仔細(xì)定位，然后緩慢釋放直至貼壁良好。

1.5 支架植入后效果評價(jià) 超聲與CT檢查在進(jìn)行支架植入介入治療后1周進(jìn)行，并隨訪3個(gè)月，觀察頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變，內(nèi)容包括臨床癥狀、血壓情況等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用平行雙錄入，并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)、補(bǔ)漏校正，然后使用SPSS17.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。兩組樣本計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)改變 在本組患者成功進(jìn)行介入治療后，頸動(dòng)脈PSV從術(shù)前的(178.56±56.22)cm/s降低到(43.62±25.22)cm/s，頸動(dòng)脈AT從術(shù)前的(0.08±0.01)s降低到(0.03±0.01)s，頸動(dòng)脈AC從術(shù)前的(2.30±0.15)m/s2升高至(6.98±2.42)m/s2。上述數(shù)據(jù)治療前后相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。RI術(shù)前為(0.75±0.10)，術(shù)后為(0.75±0.12)，治療前后兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者介入治療前后頸動(dòng)脈彩超參數(shù)變化(n=20，±s)

表1 患者介入治療前后頸動(dòng)脈彩超參數(shù)變化(n=20，±s)

時(shí)間治療前治療后tP PSV(cm/s)178.56±56.22 43.62±25.22 9.5623＜0.05 AT(s)0.08±0.01 0.03±0.01 7.8562＜0.05 AC(m/s2)2.30±0.15 6.98±2.42 11.26352＜0.05 RI(s)0.75±0.10 0.75±0.12 0.0001＞0.05

2.2 頸動(dòng)脈CT影象學(xué)觀察 在20例患者中共檢查了50條頸動(dòng)脈，經(jīng)CT圖像重建后，可以顯示頸動(dòng)脈狹窄的程度、長度以及評價(jià)斑塊性質(zhì)，并對狹窄的動(dòng)脈進(jìn)行測量，得到40條動(dòng)脈狹窄，其中6條動(dòng)脈輕度狹窄，33條動(dòng)脈中度狹窄，1條動(dòng)脈重度狹窄，狹窄率為80.0%。

2.3 血壓變化 本組所有患者臨床隨訪6個(gè)月，患者的平均收縮壓術(shù)前為(25.86±2.58)kPa，其中6個(gè)月后降至(20.35±2.12)kPa。平均舒張壓術(shù)前為(15.35±2.31)kPa降至(12.21±2.27)kPa，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 患者介入治療前后血壓變化(n=20，kPa，±s)

表2 患者介入治療前后血壓變化(n=20，kPa，±s)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

時(shí)間點(diǎn) 收縮壓 舒張壓15.35±2.31 14.62±2.32*12.21±2.27*25.86±2.58 21.95±2.75*20.35±2.12*術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月

3 討 論

目前彩超診斷頸動(dòng)脈狹窄的關(guān)鍵是觀察是否具備動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)改變[7]，不過一部分介入術(shù)后的患者對于頸部實(shí)質(zhì)病變無明顯臨床癥狀，是彩色多普勒超聲較難探測的動(dòng)脈之一[8]。在發(fā)生因素上，國外有學(xué)者對438例原發(fā)性高血壓病患者研究得出，年齡、血壓水平可以引起頸動(dòng)脈中膜厚度(IMT)增厚，是IMT增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該研究還發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化一般會隨著年齡增長而逐漸進(jìn)展，此外還與肥胖、高血脂等因數(shù)有著密切關(guān)系。雖然其通過測量頸動(dòng)脈狹窄局部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來間接診斷頸動(dòng)脈狹窄[9]。但是彩色血流信號特別是狹窄處彩色血流信號往往超過實(shí)際管腔內(nèi)徑，所以采用形態(tài)學(xué)指標(biāo)判斷頸動(dòng)脈狹窄的狹窄程度不可靠[10]。頸動(dòng)脈局部血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括PSV、EDV、RI、AC及AT[11]。 心臟血管造影(CTA)是現(xiàn)階段一種較為新興的血管疾病的檢查技術(shù)，是多層螺旋CT掃描技術(shù)與計(jì)算機(jī)二維圖像重建技術(shù)的相互結(jié)合，有研究顯示CTA對頸動(dòng)脈狹窄中斑塊的檢出率為100%。超聲檢查顯示頸動(dòng)脈正常，而CTA檢查卻可以發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊的形成。在本組20例患者中，共檢查了50條頸動(dòng)脈，經(jīng)CTA圖像重建后，對可見狹窄的動(dòng)脈進(jìn)行準(zhǔn)確測量，檢測出40條動(dòng)脈狹窄，其中6條動(dòng)脈輕度狹窄，33條動(dòng)脈中度狹窄，1條重度狹窄，狹窄率為80.0%。

本次研究發(fā)現(xiàn)支架植入后，頸內(nèi)動(dòng)脈AT下降、AC明顯增加，PSV流速明顯減低，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明介入治療方法仍須進(jìn)一步完善，以趨達(dá)到生理性血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)[12]。在對血壓及頸部功能變化影響方面，有人認(rèn)為當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄率大于70%時(shí)，身體調(diào)節(jié)機(jī)制可被激活，使血管分泌大量的活性物質(zhì)，從而產(chǎn)生高血壓[13]。在本次研究中平均收縮壓從(26.86±2.58)kPa降至(20.35±2.12)kPa，平均舒張壓從(15.35±2.31)kPa降至(14.62±2.32)kPa，符合相關(guān)報(bào)道。

總之，通過彩色多普勒超聲可準(zhǔn)確測量頸動(dòng)脈狹窄處血流動(dòng)力學(xué)的變化，并對介入頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后療效做出比較客觀和準(zhǔn)確的診斷，而多層螺旋CT可準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈狹窄的程度、長度以及血管內(nèi)表面，且兩種檢查均為無創(chuàng)、可重復(fù)應(yīng)用，可準(zhǔn)確評價(jià)高血壓合并頸動(dòng)脈狹窄患者介入術(shù)后的療效。

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