規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為 確保農(nóng)合基金安全運(yùn)行

吳志群

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金是由參合人員個(gè)人繳納、集體扶持、政府資助共同籌集，用于對參合人員醫(yī)藥費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)膶ｍ?xiàng)資金，具有明確的使用范圍，必須做到專款專用，必須全部用于參合人員醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償，努力提高參合人員補(bǔ)償水平和支付限額，最大程度地減輕參合人員的個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照以收定支、收支平衡的原則合理使用，確保基金安全。

新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，是新農(nóng)合醫(yī)療制度的重要組成部分，直接關(guān)系到合作醫(yī)療基金的運(yùn)行效益和安全，對新農(nóng)合醫(yī)療制度的鞏固和持續(xù)發(fā)展具有十分重要的意義。新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理的核心，是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。

一、基金運(yùn)行過程中存在的問題

（一）非參合農(nóng)民冒名就醫(yī)，套取農(nóng)合基金

當(dāng)前隨著新農(nóng)合制度的不斷發(fā)展，合作醫(yī)療覆蓋面不斷擴(kuò)大，農(nóng)民參合率也逐年上升，但仍有少數(shù)農(nóng)民沒有參合。一些未參合農(nóng)民在就醫(yī)時(shí)，借用他人的醫(yī)療證，享受合作醫(yī)療報(bào)銷，導(dǎo)致合作醫(yī)療基金流失。

（二）小病大醫(yī)、門診轉(zhuǎn)住院現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

參合農(nóng)民的醫(yī)療需求隨著報(bào)銷補(bǔ)償水平的升高在不斷增大，甚至出現(xiàn)過度需求。部分參合農(nóng)民為了獲得合作醫(yī)療基金補(bǔ)償，將本可以在門診治療的費(fèi)用轉(zhuǎn)為住院治療；醫(yī)生的收入與其提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和收益相聯(lián)系，在利益驅(qū)動下，小病大醫(yī)的現(xiàn)象比較普遍。這些行為，會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，加大了基金超支風(fēng)險(xiǎn)。

（三）不合理檢查和用藥

首先，隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療藥物不斷推陳出新。這些高新設(shè)備和藥品在檢查和治療過程中確實(shí)能夠降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕病人痛苦，但是價(jià)格比較昂貴。醫(yī)生出于療效和收益的考慮，會建議病人選擇高新的技術(shù)和設(shè)備，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，也使醫(yī)療費(fèi)用過快增長。其次，部分醫(yī)生與醫(yī)藥代理商之間的非法交易，使大處方現(xiàn)象嚴(yán)重。高昂的醫(yī)療費(fèi)用挫傷了廣大農(nóng)民參合積極性，而且使新農(nóng)合基金流失嚴(yán)重。

不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為導(dǎo)致的直接結(jié)果:一是合作醫(yī)療基金大量流失，致使基金使用率低；二是參合農(nóng)民得不到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)，不能真正受益，從而影響參加合作醫(yī)療的積極性，動搖農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)。

二、如何規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為

（一）加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和考核

一是合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)制定嚴(yán)格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和考核辦法，把就診人次、醫(yī)療總費(fèi)用、次均費(fèi)用、目錄外藥品費(fèi)用比例等作為考核指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷墊付款的撥付掛鉤，以此來控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。二是落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門人的責(zé)任，利用醫(yī)療證和身份證等相關(guān)資料對就診人員進(jìn)行身份確認(rèn)，杜絕借證套取農(nóng)合基金現(xiàn)象，避免基金流失。

（二）新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)稽查審核

為確保基金規(guī)范使用，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷情況進(jìn)行審核。首先，應(yīng)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)月底報(bào)送的報(bào)銷憑證、農(nóng)合資料等全面審核，若發(fā)現(xiàn)違規(guī)報(bào)銷支出，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)追回，不能追回的由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其次，要核對報(bào)銷資料與微機(jī)報(bào)銷記錄是否一致。最后，在全面審核的基礎(chǔ)上進(jìn)行重點(diǎn)審核，有針對性地進(jìn)行入戶調(diào)查。

（三）建立舉報(bào)激勵(lì)制度，增強(qiáng)基金監(jiān)管力度

為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合醫(yī)療制度，維護(hù)公開、公平、公正、透明的原則，增加新農(nóng)合基金使用情況的透明度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醒目的位置設(shè)新農(nóng)合報(bào)銷公示欄，定期對合作醫(yī)療報(bào)銷情況進(jìn)行公示，接受社會和群眾監(jiān)督。同時(shí)，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)舉報(bào)箱，公布投訴電話，出資設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)基金，鼓勵(lì)群眾對農(nóng)合基金方面的違規(guī)違法行為進(jìn)行監(jiān)督。

（四）加強(qiáng)新農(nóng)合服務(wù)能力建設(shè)，規(guī)范報(bào)銷審核程序

醫(yī)療機(jī)構(gòu)農(nóng)合報(bào)銷工作人員要積極參加新農(nóng)合業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，對新農(nóng)合網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷審核軟件要能夠熟練應(yīng)用，規(guī)范操作程序，提高自身業(yè)務(wù)水平和工作能力，更好地服務(wù)于參合農(nóng)民。

（五）完善基金管理的相關(guān)法律制度

我國應(yīng)制定相應(yīng)法律、法規(guī)，明確各方責(zé)任、權(quán)利義務(wù)和相應(yīng)利益。有了法律保障，就可對各種違法行為進(jìn)行處罰。

規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，合理診斷、合理治療，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。同時(shí)，也減輕了合作醫(yī)療基金的支出壓力，降低了基金透支風(fēng)險(xiǎn)，確保了基金的安全運(yùn)行，最大、最好地發(fā)揮其社會效益，推動新農(nóng)合制度的健康持續(xù)發(fā)展。