痰瘀論治為重點介入中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥規(guī)范化治療中的價值

許善霖537000

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院中醫(yī)科、風(fēng)濕免疫科，廣西 玉林 )

痰瘀論治為重點介入中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥規(guī)范化治療中的價值

許善霖537000

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院中醫(yī)科、風(fēng)濕免疫科，廣西 玉林 )

目的:觀察痰瘀論治為重點介入中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥規(guī)范化治療中的臨床價值。方法:將87例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者隨機分為對照組(西藥規(guī)范化治療)42例，治療組(痰瘀論治為重點加西藥規(guī)范化治療)45例，觀察2組臨床療效、平均用非甾類抗炎藥的天數(shù)、不良反應(yīng)。結(jié)果:與對照組比較，治療組總有效率高，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力、ESR的改善明顯，用非甾類抗炎藥的天數(shù)少，不良反應(yīng)發(fā)生率低(P＜0．01，P＜0.05)。結(jié)論:以痰瘀論治為重點介入中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥規(guī)范化治療中有較高的臨床價值。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;規(guī)范化治療;痰瘀論治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹饕卣鞯淖陨砻庖卟?，廣泛的血管炎可累及全身各個器官，未經(jīng)正確的辨證論治和西藥規(guī)范化治療可遷延不愈，更易出現(xiàn)畸形。RA屬于“痹病”范疇，有“歷節(jié)”、“頑痹”、“尪痹”之稱。筆者近年來以痰瘀論治為重點介入中晚期RA西藥規(guī)范化治療中療效較好，顯示出較高的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

共入選87例RA患者，其中男19例，女68例，年齡11歲 ～82歲，平均53．0歲，病程0．5～30年，平均5．9年。87例均有關(guān)節(jié)腫脹刺痛、固定不移、僵硬、屈伸受限或有關(guān)節(jié)灼熱等。有關(guān)節(jié)積液18例;骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)骨侵蝕破壞、關(guān)節(jié)腔變窄共52例;并有關(guān)節(jié)外表現(xiàn):類風(fēng)濕血管炎、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、心包炎、胸膜炎共20例。將患者隨機分為治療組45例;對照組42例，2組資料有可比性。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)。

1．2．2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］和中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，結(jié)合 RA特點及臨床體驗制定痰瘀痹阻證及痰瘀痹阻證的兼夾證:(1)痰瘀痹阻證:關(guān)節(jié)腫脹刺痛，固定不移，關(guān)節(jié)膚色晦暗，屈伸不利，僵硬變型，肢體頑麻或重著，皮下硬節(jié)，或有關(guān)節(jié)腔、胸腔、心包積液，舌胖有齒印，或紫暗或瘀點瘀斑，舌苔厚膩，脈弦滑或澀等;(2)兼夾證:痰瘀痹阻兼熱化證:伴有關(guān)節(jié)灼熱、得涼痛減等，舌紅苔黃，脈數(shù);痰瘀痹阻兼寒化證:伴有關(guān)節(jié)冷痛、遇冷加重等，舌淡苔白，脈緊;痰瘀痹阻夾虛證:伴關(guān)節(jié)畸形、屈伸受限、消瘦潮熱，或形胖畏寒，或腰膝酸軟、頭暈心悸、氣短乏力、面色無華等，舌紅少苔或無苔，或舌淡嫩，脈細(xì)數(shù)或沉弱。

1．2．3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合 RA診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)RA處在活動期;(3)符合痰瘀痹阻證及痰瘀痹阻證兼夾證的患者。

1．2．4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合 RA診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)RA處于靜止期;(3)關(guān)節(jié)只有疼痛而無腫脹、積液或畸形者，早期以風(fēng)寒濕熱邪為主要表現(xiàn)或后期以肝腎氣血不足為主要表現(xiàn)，而痰瘀痹阻表現(xiàn)不明顯者;(4)重疊綜合征;(5)不同意使用緩解病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)患者;(6)有非甾類抗炎藥、激素、DMARDs禁忌癥;(7)妊娠、哺乳期婦女;(8)未能堅持用藥治療者。

2 治療及觀察

2．1 治療方法

對照組:來氟米特片(蘇州長征—欣凱制藥有限公司生產(chǎn))，10mg口服，qd;甲氨喋呤片(上海醫(yī)藥集團(tuán)有限公司信誼制藥總廠生產(chǎn))口服，10mg～15mg，1次/w;如關(guān)節(jié)疼痛明顯應(yīng)用非甾類抗炎藥:尼美舒利分散片，口服0．1g bid，同時護(hù)胃治療;如有類風(fēng)濕血管炎、心包炎、胸膜炎嚴(yán)重者加激素短期治療，緩解后盡快減量停用;類風(fēng)濕血管炎出現(xiàn)局部缺血壞死者，給予短暫改善循環(huán)、抗感染治療。治療觀察6個月。

治療組:在對照組的基礎(chǔ)上痰瘀痹阻證加用痰瘀痹阻飲:制南星 10g，白芥子 6g，皂角 6g，僵蠶12g，沒藥 6g，澤蘭 10g，紅花 6g，土鱉蟲 6g，虎杖15g，雞血藤30g，延胡15g，尋骨風(fēng)10g。痰瘀痹阻兼熱化證加秦艽12g，忍冬藤20g;痰瘀痹阻兼寒化證加桂枝12g，威靈仙15g，細(xì)辛4g;痰瘀痹阻夾虛證酌情減少祛痰化瘀藥，加補益肝腎氣血藥物;關(guān)節(jié)腔、心包、胸腔積液者加葶藶子15g，薏仁30g;病痼日久，痛勢頑固加全蝎3g，白花蛇10g短期治療。水煎服，1付/d，病情好轉(zhuǎn)后1付/2d～3d維持治療。治療觀察6個月。

2．2 觀察指標(biāo)

(1)2組治療前后主要癥狀、體征:關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)，晨僵時間(min)、雙手平均握力(mmHg)4項的變化;(2)2組治療前后血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)的變化;(3)2組用非甾類抗炎藥的平均天數(shù);(4)2組不良反應(yīng)發(fā)生率。每月查血常規(guī)、大便潛血、肝腎功能。

2．3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制訂。顯效:主要癥狀、體征整體改善率(T)≥75%，ESR、CRP、RF正?；蛎黠@改善或接近正常;進(jìn)步:T≥50%，ESR、CRP、RF 有改善;有效:T≥30%，ESR、CRP、RF有改善或無改善;無效:T＜30%，ESR、CRP、RF稍改善或無改善。附:T值是關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力4項指標(biāo)的改善百分率，即［(治療前值 －治療后值)/治療前值 ×100%］相加后求其平均值)。

2．4 統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料統(tǒng)計采用t檢驗(excel軟件)，計數(shù)資料統(tǒng)計采用卡方檢驗(excel軟件)。

3 結(jié)果

3．1 2組臨床療效比較

治療組顯效12例，進(jìn)歩18例，有效12例，無效3例，顯效率 26．67%，總有效率 93．33%。對照組顯效4例，進(jìn)歩9例，有效20例，無效9例，顯效率9．52%，總有效率78．57%，2組總有效率比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

3．2 2組治療前后主要癥狀、體征和 ESR、CRP、RF改變比較(見表1)。

表1 2組治療前后主要癥狀、體征和ESR、CRP、RF改變比較

3．3 2組用非甾類抗炎藥的平均天數(shù)比較

治療組平均為90．25d±12．53d，對照組平均為125．72d ±25．20d，2 組比較(P ＜0．01)。

3．4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

主要是西藥的不良反應(yīng)，包括身癢皮疹、上腹灼熱隱痛、惡心嘔吐、厭食、腹瀉、白細(xì)胞減少、大便潛血陽性、肝功能異常等，治療組共發(fā)生8例，發(fā)生率17.78%，對照組共發(fā)生16例，發(fā)生率38．10%，2組比較(P＜0.05)。

4 討論

清·董西園《醫(yī)級》謂:“痹非三氣，患在痰瘀。”趙紹琴認(rèn)為，凡關(guān)節(jié)腫大疼痛多屬有形之邪留滯其間，痰濁、水飲、瘀血皆其類也［3］。RA從關(guān)節(jié)腫脹刺痛到關(guān)節(jié)畸形皆由痰瘀作祟，其病理基礎(chǔ)是痰瘀同?。?］，瘀血阻絡(luò)證可見于 RA 發(fā)展的各個時期［5］，痰瘀痹阻可偏重于痰或偏重于瘀，可因陰陽體質(zhì)、感邪、病程長短的不同而兼熱化、寒化或夾虛。

痰濁瘀血是RA疾病過程中形成的病理產(chǎn)物，痰瘀痹阻多見于RA中晚期，痰瘀膠結(jié)難化可反作用于機體造成更嚴(yán)重的損害。RA的關(guān)節(jié)滑膜炎癥充血、滲出、水腫、增生、增厚，關(guān)節(jié)積液、腫脹，肉芽組織(血管翳)形成，軟骨和骨骺破壞，關(guān)節(jié)畸形，微小血管、毛細(xì)血管炎及栓塞，結(jié)節(jié)，心包、胸腔積液，血液的“高”、“黏”、“聚”狀態(tài)等均與痰瘀痹阻存在著高度的同一性或相關(guān)性。

西醫(yī)強調(diào)規(guī)范化治療既要通過非甾類抗炎藥緩解關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀，又要單一或聯(lián)合應(yīng)用DMARDs，DMARDs的早期和規(guī)范化應(yīng)用可使大多數(shù)RA患者的病情得到控制，治療的誤區(qū)是未接受DMARDs治療，或用量不足，或療程不夠［6］。筆者的體驗是，激素、非甾類抗炎藥一般只是緩解癥狀，只有正確地辨證論治，聯(lián)合應(yīng)用 DMARDs，緩慢起效，才能從根本上阻止或延緩RA病情。

本治療以痰瘀論治為重點用痰瘀痹阻飲介入中晚期RA西藥規(guī)范化治療中，方中制南星、白芥子、皂角、僵蠶從痰論治，其中制南星化痰祛風(fēng)通絡(luò)、消腫散結(jié)、鎮(zhèn)靜、止痛、擴張血管、抗血栓［7］;白芥子祛痰通絡(luò)，利氣散結(jié)，“祛皮里膜外之痰，有推墻倒壁之功”，抑制關(guān)節(jié)滑膜、胸膜、心包膜血管的通透性，使積液吸收［7］;皂角祛痰除垢，通絡(luò)散結(jié)，領(lǐng)諸藥直達(dá)痰飲窠穴，抗凝血、抗炎［8］;僵蠶息風(fēng)通絡(luò)，化痰散結(jié)，抗凝、抗血栓、促纖溶［8］，能提高腎上腺皮質(zhì)的代償功能，具有類固醇激素樣抑制關(guān)節(jié)炎癥的作用［7］;沒藥、澤蘭、紅花、虎杖、土鱉蟲、雞血藤、延胡從瘀論治，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，能擴張血管，加速血流，減輕血流瘀滯，調(diào)節(jié)血管通透性，促進(jìn)炎癥滲出物吸收，抑制肉芽腫，具有免疫調(diào)節(jié)作用［7］。其中蟲類藥搜剔深入骨骱之痰瘀，藤類藥暢通絡(luò)滯，尋骨風(fēng)祛風(fēng)濕、消炎止痛，全方痰瘀同治，祛痰活血散結(jié)，化瘀通絡(luò)止痛，并隨痰瘀痹阻兼熱化、寒化或夾虛而加減。來氟米特片、甲氨喋呤片為國際公認(rèn)的對RA治療有效的藥物。又稱“治本藥物”的DMARDs，兩者通過不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增生，合用有協(xié)同作用［9］。全程中西并重，中醫(yī)重在痰瘀論治。臨證中要辨識痰瘀痹阻證的診斷要點，是根據(jù)痰瘀偏重兼熱化、寒化或夾虛而加減。與對照組比較，治療組總有效率高，關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、腫脹數(shù)、晨僵時間、雙手平均握力、ESR的改善明顯，用非甾類抗炎藥的天數(shù)少，不良反應(yīng)發(fā)生率低，說明以痰瘀論治為重點介入中晚期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西藥規(guī)范化治療中有較高的臨床價值，治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率低與中藥祛邪扶正治療起效較快，起效后病情穩(wěn)定，致使非甾類抗炎藥使用時間短有關(guān)。

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R593．22

A

1006-3250(2012)02-0223-02

許善霖(1957-)，男，廣西玉林人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事風(fēng)濕免疫病的中西醫(yī)臨床與研究。

2011-08-11