早期CBP治療重癥產(chǎn)科DIC和MODS

楊志勇 黃文華 黃祥衛(wèi) 王錚

早期CBP治療重癥產(chǎn)科DIC和MODS

楊志勇 黃文華 黃祥衛(wèi) 王錚

目的 探討早期進(jìn)行連續(xù)性血液凈化(CBP)在產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)治療中的作用和對(duì)搶救成功率的影響。方法 將CBP技術(shù)應(yīng)用在重癥產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)的治療，并重點(diǎn)突出早期(有DIC和MODS先兆時(shí))介入使用，回顧以往搶救病例并作分析討論。結(jié)果 治療后患者病情明顯改善。結(jié)論 早期進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療可提高重癥產(chǎn)科的搶救成功率。

連續(xù)性血液凈化; 重癥產(chǎn)科; 急性彌漫性血管內(nèi)凝血; 多器官功能障礙綜合征

產(chǎn)科危重癥并多器官功能衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、胎盤早剝、妊娠并重癥肝炎是產(chǎn)科多器官功能衰竭的常見誘因，血液系統(tǒng)是最易受累系統(tǒng)之一，主要表現(xiàn)為不同程度的凝血功能障礙和DIC。凝血功能障礙又是產(chǎn)科多臟器功能衰竭(MOF)的重要啟動(dòng)因素。2009年1月～2011年2月筆者所在醫(yī)院ICU共9例重癥產(chǎn)科患者，進(jìn)入ICU前均已終止妊娠，并被診斷產(chǎn)后發(fā)生DIC及MODS，早期進(jìn)行連續(xù)性血液凈化(CBP)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年2月入住本院ICU的9例重癥產(chǎn)科患者，年齡28～36歲，均由鄉(xiāng)鎮(zhèn)、地方衛(wèi)生院轉(zhuǎn)送，進(jìn)入ICU前均已終止妊娠，并被診斷產(chǎn)后發(fā)生DIC及MODS。9例重癥產(chǎn)婦病例資料見表1。

表1 9例重癥產(chǎn)婦病例資料

1.2 方法 對(duì)產(chǎn)后或終止妊娠后有DIC及MODS傾向的重癥產(chǎn)科患者立即進(jìn)行血液凈化治療。具體方法:采用德國(guó)貝朗公司Diapact CRRT治療機(jī)，均為血泵驅(qū)動(dòng)，采用前稀釋法，管道及血濾器用10%肝素鹽水預(yù)充，首次肝素劑量3～4 mg，后以4～5 mg/h(成人)維持，并根據(jù)APTT調(diào)整肝素的維持量，纖溶亢進(jìn)期的患者采取無肝素或體外抗凝透析。置換液A 液:生理鹽水3000 ml，注射用水750 ml，5%葡萄糖250 ml，10%氯化鉀12 ml，5%氯化鈣20 ml，10%硫酸鎂8 ml;B液:5%碳酸氫鈉250 ml。血泵的血流速度150～200 ml/min，超濾量50～300 ml/h，前稀釋速率2～4 L/h，溫度為37℃，治療時(shí)間為連續(xù)48～72 h或以上。治療中進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化。每4～6小時(shí)監(jiān)測(cè)尿素氮、電解質(zhì)、血?dú)?、血小?PLT)及血漿纖維蛋白原(Fib)濃度，每日監(jiān)測(cè)肝腎功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)病情補(bǔ)充新鮮血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等。當(dāng)炎癥反應(yīng)改善，對(duì)機(jī)械通氣的需求及對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的需求降低，腎功能已恢復(fù)或部分恢復(fù)清除溶質(zhì)，機(jī)體能自我調(diào)節(jié)容量平衡，止凝血功能正常穩(wěn)定，無DIC表現(xiàn)就可以停止CBP治療。

2 結(jié)果

9例重癥產(chǎn)婦治療及轉(zhuǎn)歸情況見表2。其中7例需機(jī)械通氣，入院后經(jīng)完善檢查和靜脈穿刺等操作，均在2 h內(nèi)開始進(jìn)行CBP中的連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)治療，平均每例治療時(shí)間54.4 h。治療期間由于CVVH治療的器官替代作用，肝酶、血總膽紅素、肌酐、尿素氮等均較快有不同程度的下降，但血漿凝血酶原時(shí)間(PT)受失血、輸血制品、CVVH治療抗凝應(yīng)用等因素影響，變化較明顯。心率、血壓受失血、休克、中心靜脈壓(CVP)等的影響，波動(dòng)也較大。CVVH治療均在血漿纖維蛋白原、血小板相對(duì)穩(wěn)定無需繼續(xù)輸注、尿量恢復(fù)、中心靜脈壓(CVP)降至8～12 cm H2O、生命體征和內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定后停止。6例均能在3～5 d內(nèi)相對(duì)較快地好轉(zhuǎn)，并轉(zhuǎn)出ICU。1例因腎功能恢復(fù)不理想，轉(zhuǎn)腎內(nèi)科繼續(xù)透析，約8 d后好轉(zhuǎn)。3例由于轉(zhuǎn)送太遲，已出現(xiàn)MOF，以致治療效果大打折扣，患者也難以挽救。治療期間除會(huì)吸附破壞一部分血小板外，無并發(fā)癥發(fā)生?；颊甙l(fā)病距開始進(jìn)行連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(CVVH)治療的時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)預(yù)后有較大影響，間隔時(shí)間越短，療效越好?？傮w治療相對(duì)以往傳統(tǒng)治療取得了較好的效果，轉(zhuǎn)歸情況見表2。

表2 9例重癥產(chǎn)婦治療及轉(zhuǎn)歸情況

通過這9例病例的治療發(fā)現(xiàn)，CBP療法的加入，可以明顯改善重癥產(chǎn)科患者的內(nèi)環(huán)境，保護(hù)和促進(jìn)器官功能恢復(fù)，降低發(fā)展成MOF的風(fēng)險(xiǎn)，縮短危重期病程，減少血制品的輸注。早期CBP治療重癥產(chǎn)科DIC和MODS的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。

3 討論

近年，隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和婦幼保健的加強(qiáng)，重癥產(chǎn)科患者已明顯減少，但是對(duì)每一例病例的治療仍然有著較大的難度?；仡櫼酝?，類似的重癥產(chǎn)科患者僅僅是通過不斷的大量補(bǔ)充血制品和對(duì)癥治療，療效不理想而且很容易進(jìn)展為MOF，死亡率相當(dāng)高。DIC的早期肝素治療也由于病情進(jìn)展快，時(shí)機(jī)難以把握，而且有繼發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)。通過這9例病例的治療發(fā)現(xiàn)，CBP療法的加入，可以明顯改善重癥產(chǎn)科患者的內(nèi)環(huán)境，保護(hù)和促進(jìn)器官功能恢復(fù)，降低發(fā)展為MOF的風(fēng)險(xiǎn)，縮短危重期病程，減少血制品的輸注。早期CBP治療重癥產(chǎn)科DIC和MODS的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的。

3.1 產(chǎn)科MODS與DIC 產(chǎn)科DIC是危重癥，由凝血功能紊亂、微血管栓塞和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，易引起一個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭，常見原因有產(chǎn)后大出血、大量輸血、羊水栓塞、重度子癇、妊高癥、重度感染、胎盤早剝，與產(chǎn)婦體內(nèi)多種凝血因子增加、纖維蛋白原增加、血液處于高凝狀態(tài)有關(guān)。在產(chǎn)科領(lǐng)域出現(xiàn)的DIC大多起病兇險(xiǎn)，病情復(fù)雜，發(fā)展迅速，往往很快便進(jìn)入到纖溶亢進(jìn)期，預(yù)后不良，若不及時(shí)救治，臨床病死率高［1］。大部分患者傳統(tǒng)肝素治療時(shí)機(jī)難把握，療效不確切，且易造成切口的廣泛滲血。DIC實(shí)際上是MODS在凝血系統(tǒng)的表現(xiàn)。由于產(chǎn)婦特殊的生理特點(diǎn)，血液系統(tǒng)是產(chǎn)科MODS中最易受累的臟器系統(tǒng)之一，主要表現(xiàn)為不同程度的凝血障礙和DIC。

3.2 SIRS、MODS與DIC 多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體在遭受一種或多種嚴(yán)重應(yīng)激因素(嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷、大手術(shù)及病理產(chǎn)科等)24 h后，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上重要器官系統(tǒng)急性功能障礙的臨床綜合征。研究認(rèn)為，MODS不僅與感染、創(chuàng)傷等直接損傷有關(guān)，也是全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)展結(jié)果［2］。研究表明，細(xì)菌毒素、組織損傷、理化因子會(huì)激發(fā)細(xì)胞釋放前炎性介質(zhì)，然后再作用于靶細(xì)胞釋放二級(jí)炎性介質(zhì)，引發(fā)SIRS，這一過程同時(shí)會(huì)消耗大量血小板和凝血因子，最終激發(fā)凝血反應(yīng)及纖溶反應(yīng)從而導(dǎo)致DIC的發(fā)生。而DIC引起的微循環(huán)障礙又促進(jìn)病情的發(fā)展，繼而出現(xiàn)MODS，若不能有效控制病情惡化，最終將導(dǎo)致多器官功能衰竭(MOF)，MOF往往被認(rèn)為是SIRS失衡、病情惡化的終末階段，病死率極高［3］。DIC與器官功能障礙相互影響、相互促進(jìn)，呈現(xiàn)惡性循環(huán)。

3.3 CBP 近年來，CBP這一療法得到蓬勃發(fā)展，隨著此技術(shù)的不斷提高與完善，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，已經(jīng)擴(kuò)展到臨床各種常見危重病例的急救，這一技術(shù)在國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中得到普遍使用，如全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒等，其臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟替代治療領(lǐng)域，擴(kuò)展至非腎臟病領(lǐng)域［4］。其中的 CVVH治療可以通過對(duì)流方式持續(xù)緩慢清除體內(nèi)多余水分及各種中大分子的炎癥介質(zhì)，能有效地控制高分解代謝對(duì)各器官的損害，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，使血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，并可同時(shí)進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持和相應(yīng)并發(fā)癥的治療。研究表明，經(jīng)CVVH治療后，患者的心、肝、血液系統(tǒng)功能障礙均能得到有效控制和改善。

3.4 CBP阻斷SIRS 據(jù)以往病例統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科MODS中，大多首先主要表現(xiàn)為DIC。除了產(chǎn)后大出血大量丟失血小板和凝血因子，休克可直接引發(fā)DIC外，大部分由于羊水栓塞、重度子癇、妊娠期高血壓疾病、重度感染、胎盤早剝等病理重癥產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)，引發(fā)SIRS而導(dǎo)致DIC的出現(xiàn)，從而進(jìn)一步發(fā)生MODS。近年來，人們認(rèn)識(shí)到SIRS是導(dǎo)致MODS的根本原因，因此，阻斷SIRS有可能為MODS的治療帶來突破性的進(jìn)展［4］。近年發(fā)現(xiàn)，CBP能很好地清除炎癥介質(zhì)，有利于阻斷SIRS進(jìn)程。CBP不針對(duì)某單一方面的炎癥介質(zhì)，而是通過非選擇性清除血液循環(huán)中過度表達(dá)的前炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)，降低它們的體內(nèi)峰濃度，下調(diào)機(jī)體整個(gè)的炎癥反應(yīng)，防止機(jī)體受過度激活炎癥介質(zhì)影響的作用，從而有利于減少對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和血流動(dòng)力學(xué)的影響，促進(jìn)機(jī)體免疫能力的恢復(fù)［4］。所以，早期治療MODS的關(guān)鍵是清除這些炎癥介質(zhì)，而這些炎癥介質(zhì)是導(dǎo)致SIRS的危險(xiǎn)因素，因此，可望通過CBP體外清除炎癥介質(zhì)來改善MODS的預(yù)后［5］。

總之，9例重癥產(chǎn)科病例中，發(fā)生的MODS主要以DIC為主，其次是腎臟、肺等其他臟器的損害。CBP治療能夠較好地維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，清除肌酐、尿素氮等代謝產(chǎn)物，有利于腎及其他器官功能的保護(hù)及恢復(fù)，降低心臟負(fù)荷(尤其是妊娠期高血壓疾病患者)。而重要的是可以通過清除炎癥介質(zhì)來改善MODS重癥產(chǎn)科患者的預(yù)后，以防止進(jìn)展成多臟器功能衰竭(MOF)。對(duì)于僅有輕度或未有明顯DIC和MODS表現(xiàn)的重癥產(chǎn)科患者，早期進(jìn)行CBP治療阻斷SIRS進(jìn)程，可以起到防治DIC和MODS的效果，從而提高重癥產(chǎn)科的搶救成功率，降低臨床死亡率。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.05.082

525000廣東省茂名市人民醫(yī)院

楊志勇

2011－10－12)

(本文編輯:連勝利)