標準化病人評價醫(yī)學生人文素養(yǎng)和溝通能力的研究

段寶華,梅文翰,陸斌杰,張艷萍,李鳴燕

(上海交通大學醫(yī)學院,上海 200025)

客觀結構化臨床考試(Objetive Structure Clinical Examination,OSCE)作為醫(yī)學生臨床實踐能力的考核評價方法目前已在國內多所醫(yī)學院校廣泛用。標準化病人(Standardized Patients,簡稱SP),又稱為模擬病人(Simulate Patients),指經過標準化、系統(tǒng)化培訓后,能準確表現病人的實際臨床問題的正常人或病人,在醫(yī)學模擬教學和考核中發(fā)揮著重要作用。OSCE考站中SP主要用于問診和體格檢查等。SP大多是來自社會招募的非醫(yī)學類專業(yè)的人員,對醫(yī)學基本不懂或一知半解,醫(yī)患溝通過程中的考生專業(yè)能力的評判有著不可逾越的障礙。他們不可能對病史詢問中與疾病相關的內容進行有效地判斷,評判的內容也不可能包羅萬象,因此與專業(yè)考官的評判存在明顯的差異。SP從患者角度出發(fā),對醫(yī)學生溝通能力以及人文素養(yǎng)的評價更有直接說服力。由于不同的SP對考生表現的觀察,對評分規(guī)則的掌握等方面均不相同,簡化的評價量表可以降低評價中的主觀因素,減少誤差,為OSCE的質量控制提供科學依據。通過OSCE考試SP對醫(yī)學生的評價,分析醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的現狀。

一、對 象

以參加上海交通大學醫(yī)學院臨床醫(yī)學專業(yè)五年制本科階段畢業(yè)前OSCE考試級和臨床醫(yī)學專業(yè)長學制階段性OSCE考試的考生和參與評價的SP為研究對象。SP:參加評價的問診站SP有4人。為社會招募非醫(yī)務人員,經系統(tǒng)培訓,在我校臨床教學和考核中已應用5年,有較好的扮演經驗和穩(wěn)定的表現,在五年制本科畢業(yè)和長學制階段性OSCE考試中均參加評價?？荚嚍檫B續(xù)性?？忌?參加考試的五年制臨床醫(yī)學本科畢業(yè)生共352人,收到共計619人次的評價,長學制224人,收到共計216人次的評價。

二、方 法

我校的OSCE為12站的短站,其中問診的溝通技能站為2站,針對不同臨床學科的病例進行問診,SP對其問診過程溝通能力進行評價。其他考站涉及內、外、婦、兒等專業(yè)的操作站,除病史書寫站為30分鐘外,其余各站為8分鐘。每位考生均參與,本科考生獲得2次不同專業(yè)問診內容的評價,長學制由于考站設置只進行1次專業(yè)問診的評價,長學制考生在前一年已經進行過一次本科階段的OSCE考試。對每次的考試數據,包括分數、評價量表的進行逐項分值分析,評價量表的內容均為醫(yī)患溝通當中的重要內容。應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,以t檢驗、χ2檢驗等統(tǒng)計方法分析數據。

三、結 果

1.五年制本科、長學制階段考試與病史采集相關的考站分數(見表1)。

問診溝通SP和考官的評價,五年制本科和長學制階段沒有差異(P>0.05),而在病史書寫站長學制階段考生優(yōu)于本科階段(P<0.05)。

表1 五年制本科、長學制階段與病史采集相關的考站分數的比較

2.五年制本科、長學制臨床溝通能力現狀。

41.88%的本科畢業(yè)階段考生在病史采集中詢問無條理性,而長學制考生更高達49.07%。位居評價量表問題中的首位,為最突出的問題。五年制本科生溝通中存在的其他主要問題依次為未向患者做自我介紹(39.30%)、溝通中存在患者不理解的專業(yè)性詞語(32.17%)、結束時未向患者表示感謝(31.71%)、問診時間把握不當(27.31%)、患者對疑問解釋不滿意(11.08%)等。而長學制考生在經歷過一次OSCE考試后,仍存在與本科考生類似的問題,依次為未向患者做自我介紹(49.07%)、結束時未向患者表示感謝(33.80%)、溝通中存在患者不理解的專業(yè)性詞語(32.41%)、未問患者姓名(27.78%)、問診時間把握不當(16.20%)、溝通讓患者感到不自在(13.89%)等重要問題。兩組在以上方面相比有顯著差異。

3.五年制本科、長學制醫(yī)學生臨床溝通能力比較。

SP評價中本科生和長學制學生在醫(yī)患溝通能力的總得分上雖然沒有差異,但是在未問患者姓名(5.46%V27.78%)未向患者做自我介紹(39.30%V49.07%)、問診時間把握不當(27.31%v16.20%)、不關心患者疑問(4.70%v9.26%)、患者對疑問解釋不滿意(11.08%v6.02%)、溝通讓患者感到不自在(8.35%v13.89%)、溝通中與患者沒有眼神的碰觸(3.95%v0.93%)等問題上存在統(tǒng)計學差異。

4.SP作為評價者和臨床專業(yè)人員(考官)評價者評價臨床溝通能力的分析和比較。

與患者溝通相關的考站分數涉及問診和病史書寫兩個考站,因此對SP的評價和臨床專業(yè)人員的評價的考生分數進行相關性分析,五年制本科和長學制階段的OSCE考試SP的評價與問診和病史書寫兩個考站的評價有一定的正相關(P<0.001),但相關性不十分密切(相關系數小于0.5)。

表2 標準化病人作為評價者和臨床專業(yè)人員(考官)評價的比較

四、討 論

良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學生應具備的重要臨床技能,而醫(yī)務人員的人文素養(yǎng)在與患者交流溝通的過程中起到舉足輕重的作用。SP在臨床實踐教學和考核中的應用有利于醫(yī)學生的臨床技能模擬教學。但是對醫(yī)患溝通能力的評價應由SP還是醫(yī)學專業(yè)人員(即考官)承擔目前尚存在爭議,各有特點。而評價量表包括內容和標準設置各院校更無統(tǒng)一標準[1-2]。SP在溝通過程中僅對醫(yī)學生的人文素養(yǎng)進行相關評價,而不涉及臨床醫(yī)學專業(yè)知識,具有可操作性。

1.SP評價醫(yī)患溝通能力的可行性。

任何考試評價會受到考試內容、所選病例、人的因素、考試結構、評價量表等多種因素影響。應用SP對溝通能力的考核方面,其信度和效度受病例、SP、評價量表等所引起的多種潛在測量誤差的影響,如不適當的病例內容,SP在病例中不準確、不穩(wěn)定的模擬等都可造成評價誤差[3-4]。通過盡量減少參與評價的SP的人數,加強培訓,簡化評價量表等來有效避免主觀判別的差異,使得評價的一致性提高。研究中五年制本科畢業(yè)OSCE和長學制階段OSCE考試的采用相同的SP和同樣的病例,并在考前進行了表演和評價內容的培訓,這些SP均為非醫(yī)學背景,參與我校OSCE的考核已經5年。有相當的經驗,表現穩(wěn)定。

溝通是目前影響醫(yī)患關系的重要因素,在溝通過程中醫(yī)生和患者雙方的相互理解與配合是溝通通暢的保障。設計適合SP特點的評價量表,SP的評價與考官評價有一定的正相關。因此除了對專業(yè)知識的掌握外,與患者溝通的能力也影響到整個溝通過程和病情信息的獲得。

2.五年制和長學制醫(yī)學生在醫(yī)患溝通能力的差別。

我校長學制考生在經歷過一次OSCE考試后,溝通中仍存在與本科考生類似的問題,長學制學生在溝通中不作自我介紹,大量使用專業(yè)性術語,無禮貌性用語等問題上更為嚴重,讓患者感覺不自在比例上明顯高于五年制學生。長學制考生不詢問患者姓名遠遠高于五年制考生,這些問題都反映了醫(yī)學生隨著學習時間人文素養(yǎng)和教育的更加匱乏和淡漠溝通的最起碼素養(yǎng)。

3.我國醫(yī)學生人文教育和溝通能力培養(yǎng)的思考。

醫(yī)學人文是一種精神,丟棄了醫(yī)學人文就等于丟棄了醫(yī)學的靈魂。一個出色的醫(yī)生具備高尚的品質和素養(yǎng)與具有豐富的醫(yī)療知識和技能同樣重要。良好溝通能力對于疾病的診斷和治療起到不可估量的幫助。我國醫(yī)學院校的人文社會科學課程課時數(9.3%-4.6%),明顯少于發(fā)達國家20%-25%[5]。醫(yī)學教育評價機制的弊端,對醫(yī)學人文精神和溝通能力缺乏量化的評價標準,所占的比例非常小或過于形式化,評判內容、評價方法和評價者也不相同,仍然缺乏有效地和公正的量化評價體系,而不被大家所公認和廣泛應用。因此提高醫(yī)學人文教育和溝通能力培養(yǎng)在醫(yī)學教育的位置和比例具有重要的長遠的意義。

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