以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn)方法的改革與實(shí)踐研究

廖蘇芳,杜金刊,趙永明,張偉英,胡汝云

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽醫(yī)院,浙江 東陽 322100)

目前我國的醫(yī)師資格考試分為實(shí)踐技能考試和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分。實(shí)踐技能考試是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生是否具備執(zhí)業(yè)所需的專業(yè)技能和臨床思辨能力的重要手段。有報(bào)道表明歷年醫(yī)師資格考試考生在體格檢查和臨床技能操作方面失分較多[1]。本研究通過以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考試為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)方法提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能,使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能更好的通過醫(yī)師資格考試以及在醫(yī)院的工作中更好的服務(wù)于患者。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。為2009年我院臨床醫(yī)學(xué)生36人,其學(xué)歷、年齡、性別不限,技師和護(hù)士不在本研究范圍。受訓(xùn)醫(yī)學(xué)生依學(xué)號(hào)隨機(jī)分為培訓(xùn)組16人和對(duì)照組20人,比較兩組醫(yī)學(xué)生年齡、性別、學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校(重點(diǎn)本科或者非重點(diǎn))無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考試部分大綱的的要求設(shè)定培訓(xùn)的技能項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)我們從中選擇了心肺復(fù)蘇(CPR)、胸腹(膜腔)穿刺、外科洗手、氣管插管四項(xiàng)基本技能作為觀察比較的項(xiàng)目。

3.培訓(xùn)方法。培訓(xùn)組學(xué)員在醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)中心培訓(xùn)學(xué)習(xí),采取簡(jiǎn)短理論授課、操作視頻觀摩、分項(xiàng)技術(shù)訓(xùn)練、總結(jié)分析的程序培訓(xùn)和練習(xí)。授課老師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)講解,操作均使用綜合模擬人、復(fù)蘇模擬人、穿刺訓(xùn)練模型練習(xí)。對(duì)照組學(xué)員發(fā)給課本、技能操作流程、視頻,按傳統(tǒng)方法在各個(gè)科室輪訓(xùn),由輪訓(xùn)科室?guī)Ы汤蠋熤笇?dǎo)學(xué)員在科室中練習(xí),考核前提供模擬人模型短期練習(xí)。所有培訓(xùn)教員不得兼任考核考員。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。對(duì)培訓(xùn)組和對(duì)照組學(xué)員的得分成績(jī)進(jìn)行t檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)兩組學(xué)員執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率比較卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.兩組學(xué)員四項(xiàng)技能考核成績(jī)比較:培訓(xùn)組和對(duì)照組四項(xiàng)技能成績(jī)分別為,心肺復(fù)蘇:92.63±3.63、86.95±4.20(P<0.01);胸腹(膜腔)穿刺:94.50±3.54、86.85±5.10(P<0.01);外科洗手:95.56±2.76、88.35±3.69(P<0.01);氣管插管:96.13±1.59、89.1±4.39(P<0.01)。均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.在執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試方面,對(duì)照組學(xué)員通過率60%,培訓(xùn)組學(xué)員通過率81.25%,兩組學(xué)員通過率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見附表。

附表 兩組學(xué)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率比較,P<0.05

三、討 論

隨著《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等一系列法律法規(guī)的出臺(tái),對(duì)臨床醫(yī)師在診療活動(dòng)中資格、執(zhí)業(yè)、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任都做了比較詳細(xì)的法律規(guī)定,而對(duì)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療活動(dòng)中的責(zé)任未有明確的法律條文規(guī)定。臨床工作是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè),醫(yī)院和帶教老師為了減少醫(yī)療糾紛有意識(shí)的減少學(xué)生的動(dòng)手機(jī)會(huì)。同時(shí),患者對(duì)醫(yī)學(xué)生不信任而拒絕醫(yī)學(xué)生對(duì)其進(jìn)行操作。因此,目前醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)療活動(dòng)中實(shí)踐機(jī)會(huì)越來越少。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展對(duì)受訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能提出了更高的要求[2]。

為了解決這一問題,國際上出現(xiàn)了模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)并已取得了一定成績(jī)[3-4],國內(nèi)部分醫(yī)院建立了臨床技能培訓(xùn)中心進(jìn)行模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)[5-6]。我院于2009年開始建立臨床技能培訓(xùn)中心,中心擁有包括綜合急救模擬人、復(fù)蘇模擬人、穿刺模型、體格檢查等多種設(shè)備,目前已建成了完善的醫(yī)學(xué)生模擬培訓(xùn)課程。我們根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試的設(shè)置,利用技能培訓(xùn)中心,對(duì)學(xué)生臨床操作技能采取多站考試方法,并且通過這一平臺(tái)比較了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐 教育與以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)生技能培訓(xùn),取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。

1.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱要求為導(dǎo)向,修定新的實(shí)踐操作指導(dǎo)手冊(cè)。傳統(tǒng)的實(shí)踐操作指導(dǎo)手冊(cè)有不少與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求不相符[7]。因此,我們組織教師根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試操作部分大綱要求,結(jié)合歷屆執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能操作部分試題對(duì)現(xiàn)行實(shí)踐操作指導(dǎo)手冊(cè)中的操作項(xiàng)目、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等不適用的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整,使之符合執(zhí)業(yè)醫(yī)事資格考試的大綱要求。

2.教師臨床操作培訓(xùn)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。在傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)帶教中,教師往往是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行培訓(xùn)和考核,考核方法不統(tǒng)一,標(biāo)準(zhǔn)不一致,程序欠規(guī)范,使醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床技能操作的標(biāo)準(zhǔn)不明確[7]。經(jīng)過本研究的探索,我們深切感到臨床技能培訓(xùn)中統(tǒng)一培訓(xùn)大綱和內(nèi)容的重要性。因此,在培訓(xùn)開始,首先組織對(duì)教師進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實(shí)踐技能部分的要求和深入學(xué)習(xí),教師根據(jù)各自在臨床工作方面的經(jīng)驗(yàn)以及可能出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的情況制定培訓(xùn)項(xiàng)目的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。然后組織所有參與培訓(xùn)和考核的教師學(xué)習(xí)培訓(xùn)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),從而使培訓(xùn)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí),考教分離,培訓(xùn)的老師一般不參與考核評(píng)分?？己朔绞郊皹?biāo)準(zhǔn)模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能部分。

3.科學(xué)設(shè)計(jì)臨床技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)突出臨床技能操作實(shí)用性、客觀性、針對(duì)性的特點(diǎn)。要求所有考核教師均要學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)涵,按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生臨床技能,達(dá)成共識(shí)。各考核教師按照臨床技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和考核程序安排模擬考試,做好“預(yù)試驗(yàn)”,制定科學(xué)合理的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)除了要全面反應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作的各個(gè)方面,但同時(shí)重點(diǎn)突出,以考核引導(dǎo)學(xué)生技能操作培訓(xùn)。技能操作中的關(guān)鍵點(diǎn)、歷屆考試容易失分的地方以及容易引起醫(yī)療糾紛的地方在評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中要有所反映。

4.采用mini-CEX的教學(xué)方法小班化教學(xué),顯著提高了培訓(xùn)效率和效果。國外的研究發(fā)現(xiàn),在人數(shù)少的班級(jí),學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣更濃,學(xué)習(xí)態(tài)度更好,教師有更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行個(gè)別輔導(dǎo),因材施教,為提高教學(xué)質(zhì)量創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境和學(xué)習(xí)氣氛。1995年,美國內(nèi)科學(xué)會(huì)在傳統(tǒng)臨床演練評(píng)量(traditional clinical evaluation exercise,TCEX)的基礎(chǔ)上發(fā)展出小型臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exercise,mini-CEX),其有效性在國外得到廣泛證實(shí)[8-9]。通過直接觀察醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生在真實(shí)臨床場(chǎng)景中的診療過程來對(duì)其臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià),并且由考核者在每次考試后就考試過程給予及時(shí)的回饋。其特點(diǎn)是與臨床例行工作同步進(jìn)行,模擬真實(shí)的臨床過程,不增加額外負(fù)擔(dān),可行性高。在mini-CEX的實(shí)施中,及時(shí)回饋是其重要特點(diǎn)之一,也是有別于其他臨床能力考核方式的一大優(yōu)勢(shì)。教師在回饋中就具體病例給出有針對(duì)性的點(diǎn)評(píng),使學(xué)員能夠及時(shí)拾遺補(bǔ)漏,改進(jìn)自己的不足。

本研究以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱要求為導(dǎo)向,對(duì)臨床操作技能教學(xué)模式進(jìn)行改革,取得較好的效果。本研究的培訓(xùn)組學(xué)生在畢業(yè)后臨床實(shí)踐中,患者及臨床帶教老師的滿意度認(rèn)可度明顯較對(duì)照組學(xué)生高。培訓(xùn)組醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率明顯高于對(duì)照組。

[1]鄭河源,唐 駿,羅建遠(yuǎn),等.從執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試看臨床技能教學(xué)的重要性[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2005(2):69-70.

[2]Leape LL,Berwick DM,Bates DW.What practiceswill most improve safety?Evidence-based medicine meets patient safety[J].JAMA,2002,288(4):501-7.

[3]Hunt EA,Shilkofski NA,Stavroudis TA,et al.Simulation:translation to improved team performance[J].Anesthesiol Clin,2007,25(2):301-19.

[4]Hassan ZU,D'Addario M,Sloan PA.Human patient simulator for training oral and maxillofacial surgery residents in general anesthesia and airway management.J Oral Maxillofac Surg,2007,65(9):1892-7.

[5]唐繼志.對(duì)醫(yī)學(xué)院校建立臨床技能培訓(xùn)中心的幾點(diǎn)思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2009(3):88-89.

[7]謝 銳,梁 克,柳建軍,等.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試為導(dǎo)向的外科學(xué)技能操作教學(xué)改革淺探[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo),2010,16(18):2314-5.

[8]Singh T,Sharma M.Mini-clinical examination(CEX)as a tool for formative assessment[J].Natl Med J India,2010,23(2):100-2.

[9]Dewi SP,AchmadTH.Optimising feedback using the mini-CEX during the final semester programme[J].Med Educ,2010,44(5):509.