老年膽石癥50例臨床分析

申 遠(yuǎn)

河北宣化鋼鐵公司職工醫(yī)院，河北張家口 075100

筆者所在醫(yī)院2008年3月～2011年3月共收治膽石癥患者121例，其中60歲以上的老年患者50例，占同期膽石癥患者總數(shù)的41.3%（50/71）。本研究就50例老年膽石癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，報道如下。

1 臨床資料

男17例，女33例，男∶女=1∶1.9。年齡60～92歲，平均（69.7±11.2）歲。其中膽囊結(jié)石膽囊炎24例；膽總管結(jié)石16例；膽囊癌或膽管癌7例（均伴結(jié)石）；膽囊結(jié)石伴膽囊息肉3例；糖尿病合并膽結(jié)石32例；心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病合并膽結(jié)石27例。

2 結(jié)果

50例患者全部經(jīng)手術(shù)治療，擇期手術(shù)35例，急診手術(shù)15例。見表1。術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥23例（腹腔感染5例，膽汁漏4例，手術(shù)切口感染4例，多臟器功能衰竭3例，腸瘺2例，吻合口狹窄2例，腦出血1例，下肢深靜脈血栓形成1例，術(shù)后腹腔出血1例），治愈47例，死亡3例。

50例手術(shù)切除標(biāo)本均送病理檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊炎43例、膽囊癌或膽管癌7例、膽囊息肉3例、膽固醇結(jié)石37例、膽色素結(jié)石8例、混合性結(jié)石5例。

表1 患者擇期及急診例數(shù)（n）

3 討論

膽石癥系常見多發(fā)病，約占腹部外科同期住院患者的13.0%～14.0%[1]。1995年文獻(xiàn)報道我國膽石癥的發(fā)病率約為8%～10%，60歲以上的患者占31.2%[2]。本組病例老年患者占41.3%，顯著高于文獻(xiàn)資料，提示老年膽石癥的發(fā)病率增高了，隨著我國人口的老齡化，應(yīng)加強(qiáng)對該病的防治。1981年以前的資料顯示，我國的膽色素結(jié)石比膽固醇結(jié)石多，1983～1985年對全國11 342例膽石癥患者調(diào)查結(jié)果顯示，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石[3]，本組患者與該結(jié)果相吻合。

本組患者中，糖尿病患者較多，占64%（32/50例）。糖尿病患者膽汁成分無明顯變化，但膽汁代謝存在異常。老年糖尿病患者自主神經(jīng)病變后可導(dǎo)致膽囊收縮功能明顯減低，使膽汁淤積，造成膽固醇結(jié)晶析出，易患膽結(jié)石。目前糖尿病的發(fā)病率在逐年增長，膽結(jié)石也會隨之病增多，固此應(yīng)重視在糖尿患者群中篩查膽結(jié)石患者。

雖然老年膽石癥患者的癥狀體征不典型，個體差異大，但由于都有較長的病程，反復(fù)發(fā)作的病史，臨床不易漏診、誤診。須重視的是對每一例患者都要做系統(tǒng)檢查，對病情作出評估。根據(jù)患者全身狀況，營養(yǎng)狀態(tài)，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂程度，心、肝、腎等臟器功能，及時采取相應(yīng)措施制定治療方案，減少并發(fā)癥，降低死亡率。本組治愈47例，死亡3例。3例皆死于多臟器功能衰竭。

膽結(jié)石的治療，盡管方法很多，但最有效的治療仍以膽囊切除、膽總管取石為主。傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)已形成典型、規(guī)范的術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)，療效十分滿意，現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性已得到公認(rèn)，腹腔鏡技術(shù)將在膽道外科中占主導(dǎo)地位。老年膽石癥患者隨著壽命延長，合并癥越來越多，機(jī)體免疫力逐年下降，臟器功能逐年減退，由于癥狀反復(fù)發(fā)作，使膽囊萎縮，組織粘連，局部解剖關(guān)系改變，甚至惡變。一旦發(fā)生并發(fā)癥，將使其死亡率倍增。尤其是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，易導(dǎo)致膽汁漏，有資料表明膽汁漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥[4-5]，本組發(fā)生膽汁漏4例，其中1例導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。固此應(yīng)主張對老年膽石癥患者，尤其合并有糖尿病的患者，考慮預(yù)防性膽囊切除術(shù)。

對老年膽石癥患者要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)及術(shù)式。急診手術(shù)并發(fā)癥明顯高于擇期手術(shù)。有研究顯示，急性膽囊炎發(fā)病48 h內(nèi)，膽囊壁只有水腫而無明顯充血，手術(shù)持續(xù)時間短，并發(fā)癥少。但是高齡患者急性膽囊炎一般不主張急診手術(shù)，倉促手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[6]，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇手術(shù)時機(jī)及術(shù)式。對頻發(fā)膽痛和存在膽囊炎、胰腺炎、黃疸等并發(fā)癥的膽囊結(jié)石應(yīng)考慮手術(shù)治療。對膽囊并發(fā)大結(jié)石（＞3 cm），多發(fā)性充滿結(jié)石的瓷樣膽囊，即使無癥狀應(yīng)視為手術(shù)適應(yīng)證，因為這種情況易發(fā)生膽囊惡變。手術(shù)方式：對于一般情況良好，無嚴(yán)重并存病或病情穩(wěn)定，手術(shù)耐受力較好者，盡量一次清除病灶；對于病情復(fù)雜，并存多種內(nèi)科疾患，尚不能耐受手術(shù)者，應(yīng)先盡可能控制和緩解癥狀，待病情穩(wěn)定，全身狀況與營養(yǎng)改善后再手術(shù)治療；對于病情危重或并存嚴(yán)重疾病而非手術(shù)治療不能挽救患者生命時，則手術(shù)方式簡單，以減壓引流，度過危險，挽救生命為目的，待度過危險后再視全身情況擇期行病灶根治手術(shù)。

[1]毛靜熙，陳訓(xùn)如.現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)在診治肝外膽石癥中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)藥雜志，2004，5：38.

[2]中華外科學(xué)會膽道外科學(xué)組.我國膽石病十年來的變遷[J].中華外科雜志，1995，11：652.

[3]吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：616-617.

[4]單良，馮國棟，連培龍.膽道術(shù)后并發(fā)膽汁漏的防治體會[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（4）：348-349.

[5]高榮軍.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽汁漏及膽管損傷臨床分析（附14例報告）[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（4）：359-360.

[6]黃永剛，顧卯林，郭呂，等.高齡患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2010，11（11）：893.