內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇垂體腺瘤切除術(shù)中腦脊液漏的處理

何 碧 潘 琦 羅 坤 李 飛 周 凱 張庭榮▲

1.武警新疆總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆烏魯木齊 830091；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆烏魯木齊 830000

在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的今天，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用更加廣泛，垂體腺瘤多采用經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行手術(shù)切除，而經(jīng)蝶竇入路手術(shù)中最常見的手術(shù)并發(fā)癥是腦脊液鼻漏。但對手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏處理報道的文獻(xiàn)較少，報道的多是對術(shù)后或其他原因出現(xiàn)腦脊液漏的后期處理，本研究2007年7月～2009年6月對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科與武警新疆總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科在內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇239例垂體腺瘤手術(shù)過程中出現(xiàn)腦脊液漏的36例患者進(jìn)行了回顧性總結(jié)，分析內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏原因，與腫瘤大小、位置和性質(zhì)的關(guān)系，并對腦脊液漏常采用的修補(bǔ)材料及修補(bǔ)方法做一復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

239例垂體腺瘤，經(jīng)蝶竇手術(shù)過程中發(fā)生腦脊液漏的36例，其中男16例、女20例，平均年齡（56.2±7.6）歲；閉經(jīng)泌乳綜合征19例，庫欣病6例，肢端肥大癥9例，無功能腺瘤2例。病程5 d～19年，平均（3.4±2.6）年。本組病例結(jié)果全部經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均采用德國蛇牌0°和30°鼻內(nèi)窺鏡接影像系統(tǒng)，經(jīng)單鼻孔蝶竇入路在屏幕直視下完成操作。全麻氣管插管后，患者取頭部后仰約15°仰臥位，用碘氟灌注雙側(cè)鼻腔，3～5 min后吸除鼻腔內(nèi)碘氟，鼻腔內(nèi)填塞1∶10 000腎上腺素生理鹽水腦棉片收縮鼻腔黏膜，既可擴(kuò)大鼻腔的顯露空間，還可起到止血目的。在內(nèi)窺鏡下由單鼻孔入路，找到蝶竇開口，認(rèn)清解剖標(biāo)志，沿鼻中隔與蝶竇前壁交匯處切開黏膜約2 cm，翻向總鼻道，顯露蝶竇前壁與骨性鼻中隔，用磨鉆磨開兩者結(jié)合處，向?qū)?cè)鼻腔推骨性鼻中隔，磨除蝶竇前壁，切除蝶竇黏膜，顯露鞍底，磨開鞍底骨質(zhì)，暴露鞍底硬膜，電灼鞍底硬腦膜后，用尖刀“十”字型切開鞍底硬腦膜，將硬膜推向周邊，用取瘤鉗取一定量腫瘤以備病檢后，再用刮匙、吸引器對腫瘤進(jìn)行切除，術(shù)中盡量避免采用電灼，主要用明膠海綿止血。腫瘤切除滿意后，對本組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏者，明確漏口位置，均采取大腿外側(cè)肌肉、部分脂肪搗碎，摻入少量明膠海綿對瘤腔進(jìn)行填塞，外再貼敷人工硬腦膜補(bǔ)片，要求人工硬腦膜補(bǔ)片要稍大于鞍底硬膜缺損，并置于硬膜內(nèi)面，補(bǔ)片禁止打折，復(fù)位鞍底硬膜，仔細(xì)檢查確保硬膜與周邊骨緣貼附緊密，硬膜外用醫(yī)用膠和蛋白膠修復(fù)鞍底，防止醫(yī)用膠流入，而起不到防止腦脊液漏的發(fā)生。為保持鼻道通暢，提高患者術(shù)后舒適度，復(fù)位鼻腔內(nèi)黏膜后，鼻腔中不填塞任何止血材料。術(shù)后采取頭高腳低位，頭部抬高30°，絕對臥床5～7 d；避免用力咳嗽、憋氣和用力大便，保持大便通暢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

多組間率的比較經(jīng)R×C表的x2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法后用x2分割進(jìn)行多組間率的兩兩比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的36例患者經(jīng)修補(bǔ)后仍有3例術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏，均采用腰椎穿刺蛛網(wǎng)膜下腔置管引流，根據(jù)患者情況在7～14 d后拔除，腦脊液鼻漏消失。36例均得到隨訪，隨訪時間7～24個月，平均（13±5）個月，無一例再發(fā)腦脊液鼻漏。239例垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率較高的為ACTH腺瘤和直徑≥3 cm腺瘤。見表1、2?；颊咝g(shù)后的臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均得到不同程度改善，癥狀改善指標(biāo)與同期手術(shù)術(shù)中未出現(xiàn)腦脊液漏的患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 239例垂體腺瘤術(shù)中腦脊液漏發(fā)生情況

表2 36例術(shù)中腦脊液漏發(fā)生與腫瘤大小關(guān)系

3 討論

3.1 經(jīng)蝶竇入路術(shù)中腦脊液漏產(chǎn)生的原因

（1）腫瘤大小和部位，當(dāng)鞍內(nèi)腫瘤逐漸生長，向前下破壞鞍底硬膜及骨質(zhì)后，造成鞍底硬膜和骨質(zhì)破壞，向鞍上發(fā)展，鞍膈受到牽拉逐漸擴(kuò)大變薄，用取瘤鉗、刮匙對腫瘤進(jìn)行切除時，容易損傷鞍，膈撕破其上的蛛網(wǎng)膜，引起腦脊液漏；一些較大腫瘤因局部空間限制需分塊切除，在對腫瘤逐塊切除時，鞍膈下降的速度和程度會出現(xiàn)不均勻，導(dǎo)致部分鞍膈下降較快，造成局部鞍膈過度牽拉出現(xiàn)菲薄，在進(jìn)一步切除鞍上腫瘤時會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂引起腦脊液漏。（2）腫瘤的性質(zhì)：同期16例垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤術(shù)中有6例出現(xiàn)了腦脊液漏，術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率為37.5%，比同期其他垂體腺瘤術(shù)中發(fā)生腦脊液漏高，考慮是垂體ACTH腺瘤具有一定的侵襲性，腫瘤向上破壞鞍膈及蛛網(wǎng)膜，腫瘤與鞍膈和蛛網(wǎng)膜之間沒有明確界限，在切除腫瘤時需要切除部分瘤周受侵襲的組織而造成腦脊液漏；（3）術(shù)者經(jīng)驗(yàn)：這一點(diǎn)也是術(shù)中發(fā)生腦脊液漏的重要原因，并得到廣大術(shù)者的一致認(rèn)可，對術(shù)者的要求很高，需要有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，由于經(jīng)驗(yàn)欠缺，對鞍底解剖知識缺乏，對鞍前壁骨質(zhì)咬除、磨除過多，或切開鞍前壁硬膜的切口過高，均容易破壞鞍前壁與鞍結(jié)節(jié)反摺處的蛛網(wǎng)膜，引起腦脊液漏；在用吸引器吸除腫瘤的過程中，因吸力和手法掌握不當(dāng)，也容易吸破蛛網(wǎng)膜造成腦脊液漏；因鼻內(nèi)鏡視野有限，在用刮匙刮除視野外腫瘤組織時，手感較差，也容易損傷鞍膈處蛛網(wǎng)膜造成腦脊液漏。Zada等[1]報道經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)中腦脊液漏的發(fā)生率為15%～30%，而術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為1%～6%。與本組術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏的36例占同期239例內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)的15.1%，術(shù)后出現(xiàn)3例腦脊液漏，發(fā)生率為1.3%相一致。

3.2 腦脊液漏常用修復(fù)材料

（1）帶蒂材料：包括鼻中隔瓣、鼻甲瓣等，都是漏口周圍的帶蒂瓣，因鼻腔狹小，在內(nèi)鏡下取帶蒂皮瓣操作較困難、又受局部取材限制，且因帶蒂瓣受帶蒂部牽拉容易皺縮而起不到修補(bǔ)效果，手術(shù)時間又長，腦脊液復(fù)發(fā)率較高，現(xiàn)較少使用；（2）自體游離組織：游離材料取材比較方便，可多個部位進(jìn)行取材，取材比較廣泛，臨床應(yīng)用較多，包括游離顳肌筋膜、大腿闊筋膜、腹直肌筋膜；肌肉、脂肪，包括顳肌、大腿肌肉、腹部脂肪等，現(xiàn)在多采用大腿外側(cè)肌肉和脂肪；游離下、中鼻甲黏膜、鼻中隔黏膜，骨質(zhì)多采用游離的鼻中隔骨板，下、中鼻甲骨板，篩竇骨板，乳突部骨皮質(zhì)[2]等。雖然用量較少，局部切口較小，但仍對局部造成一定的創(chuàng)傷；（3）人工材料：包括生物膠（如纖維組織膠、纖維蛋白膠和耳腦膠等）、明膠海綿、人工硬腦膜、輕基磷灰石骨水泥、鈦片、硅膠板等。（4）鼻腔內(nèi)填塞材料：包括氧化纖維素、明膠海綿、碘仿紗條、抗生素紗條、膨脹海綿等材料，起到支撐鞍底，修復(fù)及壓迫作用，本組為了提高患者術(shù)后舒適度，鼻腔內(nèi)未用填塞材料。Seiler等[3]對376例經(jīng)蝶竇手術(shù)患者術(shù)后均采用可吸收的硬腦膜補(bǔ)片、明膠海綿和生物膠對鞍底缺損處進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后未發(fā)生腦脊液漏，顯示硬腦膜補(bǔ)片可在術(shù)后2 ～ 3個月吸收，被膠原纖維組織所替代。筆者認(rèn)為由于吸收較快，能夠部分替代自體脂肪和肌肉，減少了另取組織而造成的局部創(chuàng)傷，對于預(yù)防腦脊液漏有良好作用，并且對術(shù)后行MRI檢查不影響。Costantino等[4]認(rèn)為顱內(nèi)高壓患者不適用于羥基磷灰石骨水泥進(jìn)行腦脊液的修補(bǔ)，因其有一定的凝固時間，在其未凝固以前有被腦脊液沖開而脫落的可能，起不到對腦脊液漏的修補(bǔ)作用。

3.3 腦脊液漏的處理方法

目前對腦脊液漏的處理方法尚未統(tǒng)一，多采用肌肉-筋膜-肌肉的“三明治”法；又有許多學(xué)者對修補(bǔ)方法進(jìn)行了積極的探索，張振興等[5]對10例經(jīng)蝶竇手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏患者蝶鞍內(nèi)用自體脂肪組織填充，鞍膈和鞍底硬腦膜缺損采用氧化纖維素片、人纖維蛋白明膠和生物膠修補(bǔ)，術(shù)后均未出現(xiàn)腦脊液漏；Benveniste等[6]在發(fā)生腦脊液漏時未采用人工材料，取自體脂肪組織搗碎后填充蝶鞍和蝶竇，取自體骨片修補(bǔ)鞍底骨缺損來重建骨性鞍底，對修補(bǔ)腦脊液漏取得了良好效果；Tabaee等[7]在127例鞍區(qū)腫瘤經(jīng)蝶手術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏時，則取少量腹部脂肪對瘤腔進(jìn)行填塞，采用組織粘合膠重建骨性鞍底，取得滿意效果；Kelly等[8]對62例經(jīng)蝶竇手術(shù)中出現(xiàn)了術(shù)中腦脊液漏的20例患者，采用了明確漏口位置，根據(jù)漏口大小在漏口處填塞少量明膠海綿，為支撐明膠海綿，防止被腦脊液沖開，又達(dá)到重建骨性鞍底，采用與鞍底缺損大小形狀相一致的鈦板置于鞍底骨缺損內(nèi)，在其下面再貼附明膠海綿，未取自體組織。術(shù)后對患者行1～18個月隨訪，均未出現(xiàn)腦脊液鼻漏；Lorenz等[9]采用人工硬膜-骨板-人工硬膜三層修復(fù)材料放置在缺損硬腦膜邊緣和顱骨骨板之間，此種嵌塞的方法也效果良好；Wormald等[10]的“浴塞”（bath-plug）式脂肪塊填塞法，取自體脂肪塊，要求脂肪塊為一整體，不能搗碎，便于縫線，且稍大于缺損，將其塞入缺損內(nèi)，然后用縫在脂肪塊上的絲線拉向鼻腔，與缺損骨質(zhì)緊密嵌合在一起，也可有效防止術(shù)后腦脊液漏發(fā)生；劉海生等[11]先將搗碎肌肉填人漏口并嵌頓于此，再將筋膜鋪于肌肉表面，筋膜外用第2層肌肉承托，筋膜和肌肉外面注射生物膠，碘仿沙條填塞，效果良好。

廣大學(xué)者對腦脊液漏的修補(bǔ)進(jìn)行了積極探索，取得了較好的效果。本組使用大腿外側(cè)肌肉、部分脂肪搗碎，摻入少量明膠海綿對瘤腔進(jìn)行填塞，外貼敷人工硬腦膜補(bǔ)片，再以福愛樂醫(yī)用膠、生物蛋白膠修復(fù)鞍底，也取得了良好效果，另外福愛樂醫(yī)用膠固化時間很短，固化后強(qiáng)度較高，能替代骨片或鈦板對鞍底起到早期支撐作用，既節(jié)省時間，如省去鈦板又減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鼻腔內(nèi)對黏膜復(fù)位后，因生物膠作用，鼻腔內(nèi)不需放置填塞物，保持鼻道通暢，既提高了患者術(shù)后舒適度，同時又有利于鼻腔分泌物排出，減少感染機(jī)會。

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