阿托伐他汀治療急性腦梗死的療效及對(duì)腦血管反應(yīng)性的影響

張曉麗 康素玲 張玉玲

河南焦作市人民醫(yī)院 焦作 454002

他汀類藥物對(duì)缺血性腦血管病的治療和預(yù)防作用越來越受到人們的重視，它可以通過降低血脂，穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)斑塊，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抗炎、增加血流、延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，防止缺血事件的發(fā)生［J］。腦血管反應(yīng)性（cerebral vascular reactivity，CVR）是腦血管受到刺激時(shí)收縮和舒張的能力，是反映腦血管調(diào)節(jié)潛力，衡量腦血管功能儲(chǔ)備的指標(biāo)［2］。屏氣指數(shù)（BHI）是評(píng)價(jià)CVR的重要指標(biāo)，本研究應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（TCD）屏氣試驗(yàn)觀察不同劑量阿托伐他汀對(duì)急性腦梗死患者CVR的改善作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 75例均為我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療腦梗死患者，全部病例均符合全國第2屆腦血管會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)頭顱CT及MRI證實(shí)，并除外心肺肝腎疾病及意識(shí)障礙，嚴(yán)重失語、癡呆、不能配合檢查的患者，75例隨機(jī)分為治療組35例和強(qiáng)化治療組40例。治療組35例，男22例，女13例；年齡在50～80歲，平均63.5歲。強(qiáng)化治療組40例，男32例，女8例；年齡在35～80歲，平均65.2歲。2組年齡、性別、病情程度，發(fā)病及既往史、并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均為發(fā)病48 h內(nèi)開始治療。

1.2 治療方法 2組患者入院后給予常規(guī)腸溶阿司匹林100 mg／d，對(duì)腦水腫、高血壓、高血糖、感染給予相應(yīng)治療，治療組口服10 mg／d阿托伐他汀，強(qiáng)化治療組口服40 mg／d，療程3個(gè)月。2組均未應(yīng)用其他降脂藥，期間定期檢測(cè)藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)以下情況終止實(shí)驗(yàn)：（1）轉(zhuǎn)氨酶 ≥正常值上限3倍；（2）患者出現(xiàn)不能耐受的肌肉疼痛或肌酶≥正常值上限5倍；（3）出現(xiàn)新的心腦血管病變。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后進(jìn)行TCD檢查，使用德國DWL公司生產(chǎn)的Dop X經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，用2 MHZ的探頭經(jīng)顳窗、枕窗、眼窗常規(guī)探查顱內(nèi)各動(dòng)脈，記錄各動(dòng)脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)、搏動(dòng)指數(shù)等，然后對(duì)符合實(shí)驗(yàn)要求的患者進(jìn)行屏氣實(shí)驗(yàn)。屏氣試驗(yàn)：室內(nèi)安靜，無聲光刺激，試驗(yàn)前先教患者屏氣方法，訓(xùn)練1～2次，受試者平臥、平靜呼吸4～5 min后檢測(cè)一側(cè)大腦中動(dòng)脈記錄其基礎(chǔ)值，然后囑其在正常吸氣后屏住呼吸30 s，記錄屏氣末血流頻譜和屏氣時(shí)間，10 min后同樣方法進(jìn)行對(duì)側(cè)檢查。數(shù)據(jù)紀(jì)錄于儀器硬盤上，然后進(jìn)行脫機(jī)處理，測(cè)量屏氣前后收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（Vd），計(jì)算平均流速（Vm）、屏氣指數(shù)（BHI）。

Vm＝（收縮期流速＋2舒張末流速）／3

BHI＝（屏氣后平均流速－屏氣前平均流速）／屏氣前平均流速］×100／屏氣時(shí)間

1.4 療效評(píng)定 按1995年第4屆腦血管病會(huì)議通過的臨床療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)患者治療前后神經(jīng)功能改善及病殘程度進(jìn)行評(píng)定分：（1）基本痊愈；（2）顯著進(jìn)步；（3）進(jìn)步；（4）無變化；（5）惡化。將痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步合計(jì)為總有效率。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)期間，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶的輕度增高5例，其中治療組1例，強(qiáng)化治療組4例，未影響治療。實(shí)驗(yàn)過程中未出現(xiàn)新發(fā)的腦血管疾病及其他嚴(yán)重情況。

2.1 臨床療效 見表1。

表1 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.2 2組治療前后BHI比較 2組患者BHI治療后均較治療前有顯著提高（P＜0.05），治療后強(qiáng)化治療組BHI顯著大于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后BHI比較

2 討論

腦梗死患者其基礎(chǔ)病變?yōu)閯?dòng)脈粥樣硬化，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性病變患者，血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損的原因與血液動(dòng)力學(xué)代償期小血管的保護(hù)性擴(kuò)張調(diào)節(jié)有關(guān)，大腦中動(dòng)脈狹窄患者，人為誘發(fā)使血液中CO2分壓增高時(shí)，狹窄遠(yuǎn)端的小動(dòng)脈血管進(jìn)一步擴(kuò)張，MCA的血流速度表現(xiàn)為增高。但當(dāng)腦血管最大限度擴(kuò)張以后，狹窄遠(yuǎn)端小血管的舒張能力降低，流經(jīng)狹窄血管的腦血流速度增加率減少，腦血管反應(yīng)性和儲(chǔ)備能力隨之下降，其對(duì)CO2刺激不再有反應(yīng)，即調(diào)節(jié)功能已耗竭。因此，通過TCD檢測(cè)高碳酸血癥時(shí)MCA血流速度的變化，可以評(píng)估MCA狹窄患者是否存在發(fā)生低灌注卒中的危險(xiǎn)性，血管狹窄程度越重，腦血管反應(yīng)性和儲(chǔ)備能力也越差，最終發(fā)生低灌注卒中的危險(xiǎn)性也越大［5］。反應(yīng)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力的BHI可作為評(píng)價(jià)卒中發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)。降低的BHI（CVR受損）與腦梗死有關(guān)，是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一結(jié)果與其他研究者的結(jié)論一致［6］。有研究發(fā)現(xiàn)CVR功能低下，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性較正常者增高4～5倍［7］。因此BHI是預(yù)測(cè)缺血性腦血管病發(fā)生危險(xiǎn)的重要指標(biāo)，經(jīng)顱多普勒結(jié)合屏氣試驗(yàn)是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的方法，可在臨床推廣應(yīng)用。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化患者，包括動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等患者均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)BHI，以及時(shí)預(yù)防缺血性腦血管?。?］。同時(shí)也可作為評(píng)價(jià)卒中療效的指標(biāo)。

腦梗死由于動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)皮受損、斑塊形成、CVR受損、BHI降低。本研究發(fā)現(xiàn)，大劑量阿托伐他汀可以明顯改善患者癥狀，總有效率強(qiáng)化治療組明顯高于治療組；大劑量阿托伐他汀對(duì)腦梗死患者的CVR的改善較常規(guī)劑量組更加明顯，表明強(qiáng)化治療能改善腦血流儲(chǔ)備能力。阿托伐他汀增加CVR的機(jī)制可能與增加內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，e NOS）的活性有關(guān)，在一定程度上改善內(nèi)皮功能，修復(fù)受損的CVR。研究表明，強(qiáng)化降脂治療可穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［9］。腦梗死患者大多發(fā)生不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，斑塊的穩(wěn)定或退縮影響內(nèi)皮功能及腦血流量，本研究結(jié)果提示早期阿托伐他汀干預(yù)治療可改善急性腦梗死患者的腦血管反應(yīng)性，改善腦梗死患者的臨床癥狀及預(yù)后，強(qiáng)化治療改善更明顯。與有關(guān)報(bào)道相符［10］。

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